Обморок: причины, механизмы и первая помощь¶
Обморок (синкопе) — кратковременная потеря сознания, обусловленная временным снижением кровотока в головном мозге. Относится к наиболее распространённым преходящим нарушениям сознания: до 30–40 % людей хотя бы раз в жизни переживают эпизод синкопе. Обморок не является самостоятельным заболеванием, а выступает симптомом различных состояний — от безобидных вазовагальных реакций до тяжёлых нарушений сердечного ритма.
¶Патогенез
Механизм обморока связан с кратковременным снижением перфузии (кровоснабжения) головного мозга. При падении мозгового кровотока ниже порогового уровня (обычно 23–30 мл/100 г ткани в минуту) наступает транзиторная утрата сознания. В норме мозговой кровоток поддерживается ауторегуляцией, но при резком падении артериального давления или сердечного выброса компенсаторные механизмы не успевают включиться.
Выделяют три основных патогенетических механизма:
- Рефлекторный (нейрокардиогенный) — избыточная активация вагуса приводит к брадикардии и вазодилатации, что резко снижает артериальное давление.
- Ортостатический — недостаточная компенсация при переходе из горизонтального положения в вертикальное: кровь «оттекает» к нижним конечностям, венозный возврат уменьшается.
- Кардиогенный — нарушения ритма или структурные заболевания сердца резко снижают сердечный выброс.
¶Классификация
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC, 2018), синкопе подразделяются на:
| Группа | Примеры |
|---|---|
| Рефлекторные (нейрокардиогенные) | Вазовагальный обморок, ситуационный (при кашле, мочеиспускании, дефекации), синдром каротидного синуса |
| Ортостатические | Нейрогенные (при автономной недостаточности), гиповолемические, вызванные лекарствами |
| Кардиогенные | Аритмогенные (фибрилляция желудочков, АВ-блокада), структурные (стеноз аортального клапана, тампонада сердца) |
На рефлекторные синкопе приходится до 60 % всех случаев, на ортостатические — около 10–15 %, на кардиогенные — до 20 %. Оставшаяся доля приходится на случаи неясной этиологии.
¶Клиническая картина
Предвестники обморока (продрома) возникают не всегда. К типичным признакам относят:
- Головокружение, звон в ушах, мелькание «мушек» перед глазами.
- Бледность кожных покровов, холодный пот, тошнота.
- Ощущение дурноты, потемнение в глазах.
- Приступообразная икота, зевота.
При потере сознания мышечный тонус резко снижается, возможна кратковременная клоническая подёргивание конечностей (что часто ошибочно принимают за эпилептический приступ). Дыхание становится редким, пульс — слабым, зрачки остаются реактивными. Сознание восстанавливается в течение 1–2 минут; после пробуждения возможна спутанность, слабость, головная боль.
¶Причины и провоцирующие факторы
К основным причинам обмороков относят:
- Вазовагальные реакции — боль, страх, стресс, длительное стояние, пребывание в душном помещении.
- Ортостатическая гипотензия — обезвоживание, кровопотеря, приём антигипертензивных средств, нейролептиков, нитратов, диуретиков, альфа-адреноблокаторов; болезнь Паркинсона, диабетическая нейропатия.
- Кардиальные причины — синдром слабости синусового узла, АВ-блокады, желудочковые аритмии, гипертрофическая кардиомиопатия, ишемия миокарда.
- Ситуационные состояния — мочеиспускание, дефекация, кашель, рвота, синдром повышенной чувствительности каротидного синуса.
¶Диагностика
Ведущее значение имеет сбор анамнеза и анализ обстоятельств приступа (свидетели часто описывают ситуацию подробнее, чем сам пациент). Обязательно измеряется ортостатическая проба (АД и ЧСС лёжа и стоя через 3 и 10 минут). Инструментальные методы включают:
- ЭКГ (включая мониторирование по Холтеру).
- Эхокардиографию.
- Кардиологическое нагрузочное тестирование.
- Имплантацию петлевого регистратора при рецидивирующих неясных синкопе.
¶Первая помощь
При приближающемся обмороке необходимо уложить человека (желательно на спину) и приподнять ноги для улучшения венозного возврата, обеспечить приток свежего воздуха, расстегнуть тесную одежду. При восстановлении сознания не следует резко поднимать — рекомендуется оставаться в горизонтальном положении ещё 10–15 минут. При отсутствии дыхания и пульса требуется немедленная сердечно-лёгочная реанимация.
¶Лечение
Тактика определяется причиной. При рефлекторных синкопе рекомендуются тренировка вестибулярного аппарата, достаточное потребление жидкости (2–2,5 л в сутки), ограничение алкоголя, избегание триггеров. При ортостатической гипотензии корректируется приём гипотензивных средств, назначается компрессионный трикотаж, флудрокортизон, мидодрин. Кардиогенные синкопе требуют лечения основного заболевания — часто имплантации кардиовертера-дефибриллятора или кардиостимулятора.
¶Интересные факты
Впервые систематическое описание вазовагального обморока дал немецкий врач Левинкус в 1733 году. Термин «синкопе» происходит от греческого συγκοπή — «обрезание, перерыв», что отражает внезапное «прерывание» сознания.
Источники: Рекомендации ESC по ведению пациентов с синкопе (2018); Национальные клинические рекомендации «Синкопальные состояния» (Москва, 2020); учебник «Внутренние болезни» под ред. В. Н. Кукушкина; статьи журнала «Кардиология».