Нейробластома: злокачественная опухоль детского возраста¶

Нейробластома — злокачественная опухоль, развивающаяся из незрелых нервных клеток (нейробластов) симпатической нервной системы. Относится к группе эмбриональных опухолей детского возраста и происходит преимущественно из клеток нервного гребня, которые в норме формируют симпатические ганглии, мозговое вещество надпочечников и параганглии. Нейробластома — наиболее частое экстракраниальное солидное новообразование у детей и одна из самых распространённых злокачественных опухолей младенческого возраста.

¶Эпидемиология

Заболеваемость составляет примерно 1 случай на 7–10 тысяч живорождённых детей. Опухоль диагностируется преимущественно у детей раннего возраста: около половины случаев выявляется до двух лет, а большинство — до пяти лет. У детей старше 10 лет нейробластома встречается редко. Несколько чаще страдают мальчики. В структуре онкологической заболеваемости детей нейробластома занимает одно из ведущих мест, уступая по частоте лейкозам и опухолям центральной нервной системы.

¶Происхождение и локализация

Опухоль возникает в любом участке, где присутствует симпатическая нервная ткань. Наиболее частая локализация — забрюшинное пространство, в первую очередь надпочечники (около 40 % случаев). Далее следуют паравертебральные симпатические ганглии брюшной и грудной полости, область малого таза, шея. Примерно у половины пациентов к моменту постановки диагноза уже имеются отдалённые метастазы, чаще всего в костный мозг, кости, лимфатические узлы, печень и кожу.

¶Биологические особенности

Нейробластома отличается выраженной биологической гетерогенностью. Часть опухолей способна к спонтанной регрессии и созреванию в доброкачественную ганглионеврому, особенно у детей первого года жизни. Другие формы, напротив, характеризуются агрессивным ростом и ранним метастазированием. Ключевую роль в прогнозе играют молекулярно-генетические факторы, прежде всего амплификация гена MYCN, а также делеции хромосомного региона 1p, плоидность опухолевых клеток и статус гена ALK.

¶Классификация и стадирование

Для оценки распространённости применяется международная система стадирования INSS (International Neuroblastoma Staging System), выделяющая стадии от 1 до 4 и отдельную стадию 4S, характерную для младенцев с метастазами преимущественно в печень, кожу и костный мозг при благоприятном прогнозе. Дополнительно используется международная классификация риска INRG, учитывающая стадию, возраст, гистологию и генетические маркеры. По гистологическому строению различают нейробластому, ганглионейробластому и ганглионеврому — варианты с разной степенью созревания клеток.

¶Клиническая картина

Симптомы зависят от локализации первичной опухоли и наличия метастазов. Часто наблюдается увеличение живота, пальпируемое образование, боли, снижение массы тела, лихорадка, бледность, слабость. При поражении костного мозга развиваются анемия и тромбоцитопения. Опухоли средостения и шеи могут вызывать сдавление дыхательных путей, синдром Горнера, нарушение глотания. Примерно у части детей отмечается повышенное выделение катехоламинов, что проявляется гипертонией и потливостью.

¶Диагностика

Диагностика включает визуализационные методы — ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, сцинтиграфию с метайодбензилгуанидином (MIBG), которая высокоспецифична для нейробластомы. Лабораторные маркеры — метаболиты катехоламинов (ванилилминдалевая и гомованилиновая кислоты) в моче и крови. Обязательна биопсия опухоли с гистологическим и молекулярно-генетическим исследованием, а также исследование костного мозга для выявления метастазов.

¶Лечение

Терапия строится по принципу стратификации риска. При локализованных опухолях низкого риска нередко достаточно хирургического удаления, иногда с наблюдением. При опухолях промежуточного и высокого риска применяется комбинированное лечение: интенсивная полихимиотерапия, хирургическое вмешательство, лучевая терапия, а также высокодозная химиотерапия с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. В последние десятилетия применяется иммунотерапия моноклональными антителами к GD2 (динутуксимаб), а также таргетные препараты, например ингибиторы ALK при соответствующих мутациях. В России лечение проводится в специализированных детских онкологических центрах.

¶Прогноз

Прогноз сильно зависит от возраста, стадии и биологических характеристик опухоли. У детей до одного года с локализованными формами выживаемость превышает 90 %. При нейробластоме высокого риска, несмотря на интенсивное лечение, долгосрочная выживаемость остаётся существенно ниже и составляет порядка 40–50 %. Наиболее неблагоприятными факторами считаются амплификация MYCN, возраст старше 18 месяцев при распространённом процессе и наличие множественных метастазов.

¶Значение и исследования

Нейробластома служит моделью для изучения механизмов спонтанной регрессии опухолей и клеточного созревания. Исследования этого заболевания внесли вклад в понимание роли онкогенов, апоптоза и иммунотерапии рака. Разработанные при лечении нейробластомы подходы, включая анти-GD2-терапию, нашли применение и в других областях онкологии.

Источники: руководства по детской онкологии, материалы Всемирной организации здравоохранения, классификация опухолей нервной системы, публикации по клиническим рекомендациям в детской онкологии.