Невринома Мортона стопы¶

Невринома Мортона (болезнь Мортона, межплюсневая невринома, межплюсневый неврит) — доброкачественное утолщение (фиброз) межплюсневого нерва, чаще всего развивающееся в области третьего межплюсневого пространства стопы между основаниями третьей и четвёртой пежплюсневых костей. Несмотря на название, гистологически опухоль не является истинной невриномой (шванномой), а представляет собой периневральный фиброз с дегенеративными изменениями нервного волокна.

¶Эпоним

Заболевание названо в честь американского хирурга Томаса Джорджа Мортона (Thomas George Morton, 1835—1903), который в 1876 году впервые описал клинический синдром боли в передней части стопы при ходьбе. Первоначально Мортон трактовал боль как артроз четвёртого плюснефалангового сустава, однако последующие исследования показали, что причиной служит поражение межплюсневого нерва.

¶Эпидемиология

Невринома Мортона — одна из наиболее частых причин боли в переднем отделе стопы. По различным данным, она встречается у 3—5 % взрослого населения. Заболевание преимущественно поражает женщин в возрасте 40—60 лет, что связывают с ношением узкой обуви на высоком каблуке, увеличивающей нагрузку на головки плюсневых костей. В около 80 % случаев поражается третье межплюсневое пространство, в 17 % — второе, редко — первое и четвёртое. Примерно в 30—50 % случаев процесс носит двусторонний характер.

¶Этиология и патогенез

Точная причина развития невриномы Мортона до конца не установлена. Основными предрасполагающими факторами считаются:

• хроническая компрессия нерва при ношении тесной обуви с узким мысом и высоким каблуком;
• повышенная нагрузка на передний отдел стопы (плоскостопие, высокий свод, нестабильность плюснефаланговых суставов);
• повторные микротравмы нерва при ходьбе и беге;
• возрастные дегенеративные изменения соединительной ткани.

При компрессии межплюсневый нерв подвергается повторному сдавлению между головками плюсневых костей, что приводит к утолщению периневральной соединительной ткани и дегенерации аксонов. Формируется так называемый «узел боли», уменьшающий просвет межплюсневого пространства и усиливающий компрессию при ходьбе — возникает порочный круг.

¶Клиническая картина

Основной симптом — жгучая, стреляющая или «электрическая» боль в подошвенной области передней части стопы, иррадиирующая в третий и четвёртый пальцы. Боль усиливается при ходьбе, ношении тесной обуви,长时间 стояния и уменьшается в покое, при снятии обуви и массаже стопы. Многие пациенты описывают ощущение «комка», «песка» или инородного тела под подошвой, а также онемение и парестезии в пальцах.

При осмотре можно обнаружить болезненность при пальпации в межплюсневом промежутке, иногда — положительный симптом Малкера (щелчок при сдавлении стопы в поперечном направлении) и симптом Мюллера (усиление боли при сжатии плюсневых костей). В далеко зашедших случаях возможна атрофия межкостных мышц и деформация пальцев.

¶Диагностика

Диагноз основывается преимущественно на характерной клинической картине. Вспомогательные методы:

• УЗИ стопы — позволяет визуализировать утолщение нерва более 3—4 мм (норма — до 2 мм) и является первым линейным методом;
• МРТ стопы — подтверждает наличие образования в межплюсневом пространстве, помогает исключить другие причины боли;
• рентгенография — не выявляет невриному, но позволяет исключить стрессовый перелом, артроз, кисту;
• диагностическая инъекция анестетика в межплюсневое пространство — подтверждает нейрогенный характер боли.

Дифференциальную диагностику проводят со стрессовым переломом плюсневых костей, плюснефаланговым артрозом, подошвенным фасциитом, туннельными синдромами, болезнью Фрейберга, невропатией при сахарном диабете, болезнью Рейно.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

На начальных этапах проводят:

• подбор обуви с широким мысом, жёсткой подошвой и снижением нагрузки на передний отдел стопы;
• ортопедические стельки с плюсневой подушечкой (разгрузка поражённого межплюсневого пространства);
• приём нестероидных противовоспалительных средств;
• местные инъекции кортикостероидов с анестетиком (эффективность кратковременна, риск повторного введения ограничен);
• физиотерапия, криотерапия.

¶Хирургическое лечение

При неэффективности консервативных мер в течение 6—12 месяцев показана операция. Основные методы:

• невролиз — освобождение нерва от сдавливающих тканей;
• резекция невриномы — удаление утолщённого участка нерва с последующим погружением проксимального конца в мышечную ткань для профилактики болезненной нейромы;
• интерпозиция — перемещение нерва в тыльную сторону стопы.

После резекции возможно онемение в зоне иннервации, однако большинство пациентов отмечают исчезновение болевого синдрома. Рецидивы после хирургического лечения составляют около 5—20 %.

¶Прогноз

Прогноз при невриноме Мортона благоприятный. Консервативное лечение помогает примерно половине пациентов, хирургическое — до 85 %. Симптомы могут самопроизвольно уменьшаться при смене обуви и снижении нагрузки.

¶Примечания

Невринома Мортона не является истинной опухолью нервной ткани и не озлокачествляется.

Источники:

• Невринома Мортона // Ортопедия и травматология. Руководство.
• Клинические рекомендации «Болезнь Мортона (межплюсневая невринома)» — Российское общество ортопедов и травматологов.
• Morton T.G. A peculiar and painful affection of the fourth metatarso-phalangeal articulation // American Journal of Medical Sciences, 1876.
• Hughes R.J. et al. Morton's neuroma // BMJ, 2014.
• DiPietro P. et al. Morton's Neuroma // StatPearls, 2023.