Нарушение обмена липопротеидов¶

Нарушение обмена липопротеидов — это группа метаболических расстройств, при которых изменяется концентрация, состав или структура липопротеидов (липопротеинов) в плазме крови, что приводит к нарушению транспорта холестерина и триглицеридов между тканями. Липопротеиды представляют собой комплексные частицы, состоящие из гидрофобного ядра (холестериновые эфиры, триглицериды) и гидрофильной оболочки из фосфолипидов, свободного холестерина и аполипопротеинов. Расстройства липидного обмена лежат в основе атеросклероза и являются одним из ведущих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

¶Классификация

Нарушения обмена липопротеидов подразделяются на первичные (генетически обусловленные) и вторичные (развивающиеся на фоне других заболеваний).

¶Первичные дислипопротеидемии

Первичные формы связаны с мутациями генов, кодирующих ферменты, рецепторы или аполипопротеины. Классификация Фредриксона (1967) выделяет шесть типов:

Наиболее изученной формой является семейная гиперхолестеринемия, вызванная мутациями гена ЛПНП-рецептора (LDLR), частота гомозиготной формы — 1 на 160 000–1 000 000 человек, гетерозиготной — 1 на 250–500.

¶Вторичные дислипопротеидемии

Вторичные нарушения развиваются на фоне:

• сахарного диабета 2 типа и инсулинорезистентности;
• гипотиреоза;
• хронических заболеваний печени и почек;
• приёма ряда лекарственных средств (тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы, глюкокортикоиды);
• ожирения и малоподвижного образа жизни;
• хронического алкоголизма.

¶Механизмы развития

Обмен липопротеидов включает два взаимосвязанных процесса: экзогенный (транспорт холестерина и триглицеридов из кишечника) и эндогенный (синтез в печени и транспорт к периферическим тканям).

При экзогенном пути хиломикроны образуются в энтероцитах, поступают в лимфатическую систему и далее в кровоток, где под действием липопротеинлипазы (ЛПЛ) триглицериды гидролизуются, а остаточные частицы захватываются печенью через ЛПНП-подобные рецепторы.

При эндогенном пути печень секретирует ЛПОНП, которые превращаются в ЛПНП под действием фермента ЛПНП-рецептора (ЛПЛП). ЛПНП переносят холестерин к периферическим тканям, где он используется для синтеза стероидных гормонов и мембран, либо рециркулирует в печень с участием ЛПВП (обратный транспорт холестерина).

Нарушение любого из звеньев — дефицит ферментов, дефект рецепторов, избыточное поступление липидов с пищей — приводит к дисбалансу липопротеидов в плазме.

¶Клинические проявления

Клинические признаки зависят от типа и тяжести нарушения:

• Ксантомы — липидные отложения в коже и сухожилиях (ахилловы сухожилия, разгибательные поверхности кистей). Характерны для семейной гиперхолестеринемии.
• Ксантелазмы — желтоватые бляшки на веках.
• Липемическая сетчатка — при выраженном повышении триглицеридов.
• Панкреатит — при уровне триглицеридов выше 10 ммоль/л.
• Ускоренный атеросклероз — основное отдалённое осложнение.

¶Диагностика

Основной метод — липидный профиль (липидограмма), включающий определение общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП. Забор крови производится натощак, минимум через 12 часов после последнего приёма пищи. Дополнительно используют определение апо В, апо А-I, ЛП(а), генетическое тестирование при подозрении на наследственные формы.

¶Лечение

Терапия включает немедикаментозные и медикаментозные методы.

¶Немедикаментозные мероприятия

Диета с ограничением насыщенных жиров и трансжиров, увеличение доли полиненасыщенных жирных кислот, ограничение простых углеводов, физическая активность не менее 150 минут в неделю, отказ от курения.

¶Медикаментозная терапия

• Статины (аторвастатин, розувастатин) — ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, снижают синтез холестерина в печени и повышают экспрессию ЛПНП-рецепторов.
• Фибраты (фенофибрат, безафибрат) — активируют ЛПЛ, снижают уровень триглицеридов.
• Ингибиторы абсорбции холестерина (эзетимиб) — блокируют транспортный белок NPC1L1 в кишечнике.
• Никотиновая кислота — снижает уровень ЛПОНП и ЛПНП.
• Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) — моноклональные антитела, увеличивающие количество ЛПНП-рецепторов на поверхности гепатоцитов.
• Инклисиран — малая интерференционная РНА, снижающая синтез белка PCSK9.

При гомозиготной семейной гиперхолестеринемии применяют аферез ЛПНП (апаратурное удаление ЛПНП из крови) и в редких случаях трансплантацию печени.

¶Значение

Нарушения обмена липопротеидов являются одной из главных причин развития атеросклеротического поражения сосудов, инфаркта миокарда и инсульта. По данным Всемирной организации здравоохранения, дислипидемия входит в число модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, на которые приходится до 80 % преждевременной смертности. Ранняя диагностика и коррекция нарушений липидного обмена существенно снижают риск сердечно-сосудистых осложнений.

¶Источники

• Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. Ф. «Клиническая эндокринология»
• Руководство по кардиологии под ред. Е. В. Шляхто
• Клинические рекомендации РКО по ведению пациентов с нарушениями липидного обмета
• Фредриксон Д. С., Леви Р. И. Классификация дислипопротеидемий (1967)
• ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias (2019)