Миопатия при приёме статинов¶
Миопатия при приёме статинов — мышечное осложнение, возникающее на фоне терапии ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами), проявляющееся мышечной болью, слабостью, повышением уровня креатинкиназы (КФК) в крови, а в тяжёлых случаях — рабдомиолизом с риском острой почечной недостаточности. По различным оценкам, мышечные симптомы отмечаются у 5–10 % пациентов, получающих статины, однако лишь у небольшой доли из них регистрируется выраженное повышение КФК.
¶Механизм развития
Статины ингибируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу, блокируя синтез холестерина в печени. Побочный эффект связан с частичным подавлением мевалонатного пути и в мышечной ткани, что приводит к дефициту изопреноидных соединений (убихинона, пирофосфатов фарнезила и геранилгеранила), нарушению митохондриального энергетического обмена, снижению продукции АТФ и повышению проницаемости миоцитов. В результате в кровь выходят креатинкиназа и миоглобин.
¶Классификация
Клинически выделяют несколько форм мышечных осложнений статинотерапии:
- Миалгия — мышечные боли без значительного повышения КФК (менее чем в 4 раза относительно верхней границы нормы).
- Миопатия — мышечная слабость с повышением КФК более чем в 4 раза.
- Рабдомиолиз — массивный распад мышечной ткани, КФК повышается более чем в 10 раз, сопровождается миоглобинурией и риском острой почечной недостаточности.
- Иммуноопосредованная некротизирующая миопатия — редкое аутоиммунное осложнение, при котором мышечная слабость сохраняется даже после отмены статина; характерны аутоантитела к HMG-КоА-редуктазе.
¶Факторы риска
К факторам, повышающим вероятность развития миопатии, относят:
- пожилой возраст (старше 65–70 лет);
- женский пол;
- низкая мышечная масса;
- гипотиреоз;
- хроническая болезнь почек;
- печёночная недостаточность;
- полимиотерапия (одновременный приём нескольких лекарственных средств);
- повышенная физическая нагрузка;
- генетические полиморфизмы генов SLCO1B1, ABCG2 и других, отвечающих за транспорт статинов.
¶Диагностика
Диагноз основывается на связи мышечных симптомов с приёмом статина, исключении других причин миопатии (гипотиреоз, полимиозит, инфекции, дефицит витамина D) и лабораторных данных. Основной маркер — уровень КФК в сыворотке крови; норма составляет около 200–400 Ед/л в зависимости от пола, возраста и физической активности. При подозрении на рабдомиолиз дополнительно определяют уровень миоглобина, креатинина, электролитов, оценивают функцию почек.
¶Лечение
При появлении мышечных симптомов рекомендуется временная отмена статина с последующим контролем КФК. При подтверждённой связи осложнения с конкретным препаратом возможна замена на статин другой группы или переход к альтернативной гиполипидемической терапии — ингибиторам PCSK9, эзетимабу, фибратам. При рабдомиолизе показана инфузионная терапия для поддержания диуреза и профилактики острой почечной недостаточности.
Пациентам с перенесённой статиновой миопатией в ряде случаев назначают терапию низкими дозами статинов под контролем КФК. Иммуноопосредованная некротизирующая миопатия требует иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоиды, метотрексат, ритуксимаб).
¶Профилактика
Профилактические меры включают оценку факторов риска до начала терапии, подбор дозы «снизу вверх», избегание сочетания статинов с ингибиторами CYP3A4 (кларитромицин, итраконазол, циклоспорин) и фибратами (особенно гемфиброзилом), ограничение интенсивных физических нагрузок в первые недели приёма. У пациентов с высоким риском осложнений возможно генетическое тестирование на полиморфизмы SLCO1B1.
¶Значение в клинической практике
Статины остаются основным классом препаратов для снижения риска сердечно-сосудистых событий. Миопатия — основная причина отказа пациентов от длительной гиполипидемической терапии. Адекватная диагностика и дифференцированный подход к подбору статина позволяют сохранить эффективное лечение у большинства пациентов, столкнувшихся с мышечными побочными эффектами.
Источники:
- Клинические рекомендации «Дислипидемии» Министерства здравоохранения РФ
- Кардиологические национальные рекомендации (РКО)
- Рандомизированные исследования JUPITER, PROVE-IT, FOURIER
- Статьи в журналах «Circulation», «European Heart Journal», «The Lancet»
- Инструкции по медицинскому применению статинов (аторвастатин, розувастатин, симвастатин)