Миеломная болезнь — плазмоклеточное новообразование¶

Миеломная болезнь (множественная миелома, плазмоцитома, болезнь Рустицкого — Кале) — злокачественное заболевание кроветворной системы, при котором в костном мозге бесконтрольно размножаются аномальные плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин. Относится к неходжкинским лимфомам по классификации ВОЗ. Средний возраст на момент диагностики — 65–70 лет; заболеваемость в России составляет около 5–6 случаев на 100 000 населения в год.

¶Этиология и патогенез

Точные причины заболевания не установлены. К факторам риска относят возраст старше 60 лет, мужской пол, принадлежность к негроидной расе, ожирение, а также воздействие ионизирующего излучения и некоторых химических веществ (бензола, пестицидов). Описаны семейные формы заболевания, что указывает на генетическую предрасположенность.

Ключевое событие патогенеза — злокачественная трансформация В-лимфоцита с последующей дифференцировкой в плазматическую клетку. Для множественной миеломы характерны следующие цитогенетические аномалии: транслокация t(11;14), t(4;14), делеция короткого плеча 17-й хромосомы (del17p), анеуплоидия. Накопление мутаций приводит к нарушению апоптоза, усилению пролиферации и уклонению опухолевых клеток от иммунного надзора.

Опухолевые плазмоциты вытесняют нормальные кроветворные элементы, что вызывает анемию, лейкопению и тромбоцитопению. Одновременно они стимулируют остеокласты, вызывая остеолитические поражения костей, и нарушают выведение кальция, приводяя к гиперкальциемии. Моноклональный иммуноглобулин (белок Бенс-Джонса при лёгких цепях) повреждает почечные канальцы, вызывая миеломную нефропатию.

¶Классификация

Выделяют следующие клинические варианты:

• Секреторная миелома (около 98 % случаев) — с продукцией моноклонального иммуноглобулина: IgG (55 %), IgA (25 %), IgD, IgE, IgM (редко).
• Несекреторная миелома — опухолевые клетки не выделяют полноценный иммуноглобулин в кровь.
• Миелома лёгких цепей (болезнь Бенс-Джонса) — продуцируются только лёгкие цепи, выявляемые в моче.
• Экстрамедуллярная плазмоцитома — поражение мягких тканей вне костного мозга.
• Солитарная плазмоцитома — одиночное костное очаговое образование.

По стадии выделяют I, II и III по системе Durie-Salmon, а также классификацию ISS (International Staging System), основанную на уровне β2-микроглобулина и альбумина крови.

¶Симптомы

Классическая триада симптомов включает боли в костях (чаще в позвоночнике, рёбрах, тазе), анемию и почечную недостаточность. Другие проявления:

• патологические переломы позвонков и длинных костей;
• гиперкальциемия с тошнотой, запорами, спутанностью сознания;
• инфекции (пневмонии, пиелонефриты) вследствие иммунодефицита;
• неврологические симптомы при компрессии корешков или развитии «синдрома сдавления»;
• кровоточивость, утомляемость, похудание.

¶Диагностика

Диагноз подтверждается по ряду критериев: более 10 % плазматических клеток в костном мозге, наличие остеолитических очагов или генерализованного остеопороза, моноклональная протеинурия или гипергаммаглобулинемия, повышение кальция сыворотки, почечная недостаточность.

Основные методы обследования:

¶Лечение

Пациенты с бессимптомной миеломной болезнью (стадия MGUS или смouldering) находятся под наблюдением без активной терапии до появления признаков прогрессии (CRAB-критерии).

При активной миеломе применяют комбинированную химиотерапию на основе ингибиторов протеасом (бортезомиб, карфилзомиб, ixazomib), иммуномодуляторов (леналидомид, помалидомид) и моноклональных антител (дарatumумаб). Типичные схемы — VRd (бортезомиб, леналидомид, дексаметазон) и Dara-VRd.

Пациентам младше 65–70 лет при отсутствии тяжёлой сопутствующей патологии показана высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией стволовых клеток. Рецидивы возникают практически всегда; при рефрактерности назначают селективные деградаторы протеасом (протеолитические таргет-модулирующие агенты, например белантамаб мафодотин).

¶Прогноз

При отсутствии лечения продолжительность жизни составляет 1,5–2 года. Современные схемы терапии увеличивают медиану выживаемости до 5–7 лет и более; у части пациентов достигается глубокая ремиссия. Основные причины смерти — инфекции, почечная недостаточность, прогрессирование заболевания.

¶Множественная миелома в России

Ведущие центры диагностики и лечения заболевания работают в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, Гематологическом научном центре РАМН, Сеченовском университете. В стране доступны бортезомиб, леналидомид и дарatumумаб, часть препаратов включена в перечень жизненно необходимых лекарственных средств (ЖНВЛП). Ежегодно в России регистрируется около 4000–5000 новых случаев множественной миеломы.

¶Интересные факты

• Заболевание впервые описал русский врач Рустицкий в 1850 году, а термин «multiple myeloma» ввёл немецкий патолог Фридрих фон Рустицкий.
• Множественная миелома — вторая по частоте гематологическая злокачественная опухоль после неходжкинских лимфом.
• Белок Бенс-Джонса, обнаруженный в моче пациентов в 1847 году, стал первым описанным в истории белком, связанным с онкологическим заболеванием.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Множественная миелома»
• NCCN Guidelines: Multiple Myeloma
• ВОЗ. Классификация опухолей гематопоэтической и лимфоидной тканей
• Материалы Гематологического научного центра РАМН