Мидриаз в офтальмологии¶

Мидриаз — это расширение зрачка глаза сверх физиологической нормы (более 6 мм в диаметре при обычном освещении), обусловленное сокращением радиальной (дилататорной) мышцы радужки или ослаблением круговой мышцы (сфинктера). Термин происходит от греческих слов mēdros («средний, умеренный») и rhis («нос»), что связано с анатомическим строением радужки. В офтальмологии мидриаз рассматривается и как физиологическое состояние, и как симптом целого ряда заболеваний центральной нервной системы, эндокринной системы и органа зрения.

¶Анатомия и механизм регуляции зрачка

Зрачок — это отверстие в центре радужной оболочки, через которое свет попадает на сетчатку. Размер зрачка в норме колеблется от 2 до 8 мм и регулируется двумя гладкими мышцами:

• Сфинктер зрачка (круговая мышца) — суживает зрачок под действием парасимпатической нервной системы через нерв Гассера и ганглион крылонёбного узла.
• Дилататор зрачка (радиальная мышца) — расширяет зрачок под действием симпатической иннервации, идущей от верхнего шейного симпатического узла.

Расширение зрачка происходит при ослаблении парасимпатического влияния (блокада мускариновых рецепторов) или при повышении симпатического тонуса. Оба механизма лежат в основе фармакологического мидриаза, который широко используется в диагностике и лечении глазных болезней.

¶Классификация

Мидриаз классифицируют по нескольким основаниям.

По этиологии:

• Физиологический — возникает при слабом освещении, эмоциональном возбуждении, у детей первых месяцев жизни (аккомодационный мидриаз).
• Фармакологический (медикаментозный) — вызывается применением мидриатических средств (атропин, тропикамид, фенилэфрин, циклопентолат).
• Патологический — симптом заболевания нервной системы, эндокринной патологии или повреждения глаза.

По характеру течения:

• Односторонний (анизокория) — разный размер зрачков, что само по себе является диагностически значимым признаком.
• Двусторонний (синхронный) — расширение обоих зрачков.

По механизму:

• Паралитический — обусловлен повреждением глазодвигательного нерва (III пара черепных нервов), иннервирующего сфинктер зрачка.
• Спастический — вызван раздражением симпатических путей или парезом парасимпатических волокон.

¶Патологические причины

Патологический мидриаз может быть одним из ранних симптомов тяжёлых заболеваний:

1. Повреждение глазодвигательного нерва — аневризма задней соединительной артерии, опухоль, травма, диабетическая нейропатия. Сопровождается птозом (опущением века) и нарушением движения глазного яблока.
2. Височная грыжа при травме — мидриаз на стороне поражения в сочетании с угнетением сознания служит показанием к экстренной нейрохирургической операции.
3. Отравление атропиноподобными веществами — блокада мускариновых рецепторов приводит к двустороннему мидриазу, тахикардии, сухости кожи и делирию.
4. Феохромоцитома — избыток адреналина вызывает симпатический мидриаз.
5. Тиреотоксикоз — сопровождается редким мидриазом из-за повышенного симпатического тонуса.
6. Менингит, энцефалит, субарахноидальное кровоизлияние — мидриаз может быть признаком дислокации мозга и ущемления ствола мозга.
7. Аргайл-Робертсоновский зрачок — мидриаз с сохранной реакцией на аккомодацию, характерный для нейросифилиса (встречается редко).

¶Диагностическое значение

Мидриаз является важным клиническим симптомом в неврологии и офтальмологии. При осмотре оценивают:

• размер зрачков в нормальных условиях и при ярком свете;
• реакцию на свет и аккомодацию;
• симметричность (анизокория);
• наличие птоза и ограничения подвижности глаза.

Неравномерный мидриаз с нарушением реакции на свет при сохранной реакции на аккомодацию указывает на поражение парасимпатических волокон. Мидриаз, не реагирующий ни на один раздражитель, в сочетании с птозом и отклонением глаза наружу и вниз — классический признак компрессии глазодвигательного нерва, требующий срочного МРТ или КТ головного мозга.

¶Фармакологический мидриаз в клинической практике

Мидриатические средства используются для осмотка глазного дна, проведения лазерных вмешательств и лечения воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза. Основные группы:

Побочные эффекты фармакологического мидриаза включают светобоязнь, преходящее снижение остроты зрения на близком расстоянии, повышение внутриглазного давления (что опасно при глаукоме) и редко — острый приступ закрытоугольной глаукомы.

¶Лечение

Лечение патологического мидриаза направлено на устранение причины. При анизокории с подозрением на компрессию III нерва проводится экстренная нейровизуализация. При отравлении атропиноподобными веществами назначается физостигмин. В косметических целях при стойком одностороннем мидриазе используются капли пилокарпина.

¶Интересные факты

У новорождённых зрачок в норме имеет малый диаметр и плохо расширяется из-за незрелости дилататора; нормальный мидриатический ответ формируется к 6 месяцам. У пожилых людей базальный диаметр зрачка уменьшается (сенильный миоз), что снижает эффективность мидриатиков.

Источники:

• Гольдберг М. Ф., Валиев А. Т. «Офтальмология: национальное руководство»
• Ковалёв А. И. «Неврологические синдромы: руководство для врачей»
• Аронов С. С., Ерохин В. Н. «Офтальмология: учебник для вузов»
• Брюквин Л. А. «Диагностика в офтальмологии»