Менингококкемия: генерализованная форма инфекции¶

Менингококкемия — генерализованная форма менингококковой инфекции, при которой возбудитель Neisseria meningitidis проникает в кровь и вызывает системное поражение организма. В отличие от менингококкового назофарингита (локализованной формы) и менингококкового менингита, при менингококкемии преобладает гематогенная диссеминация возбудителя с развитием септического процесса. Заболевание относится к числу наиболее тяжёлых инфекций с высокой летальностью и требует неотложной медицинской помощи.

¶Возбудитель и механизм развития

Возбудитель — грамотрицательная бактерия Neisseria meningitidis (менингококк), относящаяся к семейству Neisseriaceae. Известно несколько серогрупп, среди которых наибольшую эпидемическую значимость имеют A, B, C, W, X и Y. Источник инфекции — человек: больной или носитель. Передача происходит воздушно-капельным путём при тесном контакте.

Попадая на слизистую оболочку носоглотки, менингококк может длительно персистировать, не вызывая симптомов (носительство). При снижении иммунной защиты или высокой вирулентности штамма бактерия преодолевает эпителиальный барьер и проникает в кровоток. Там происходит массивное размножение возбудителя и его распад, сопровождающийся выделением эндотоксина — липополисахарида клеточной стенки. Именно эндотоксин запускает каскад воспалительных реакций, ведущих к повреждению эндотелия сосудов, нарушению микроциркуляции, диссеминированному внутрисосудистому свёртыванию и полиорганной недостаточности.

¶Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 1 до 10 дней, чаще 2–4 дня. Начало болезни, как правило, острое, нередко внезапное, на фоне полного здоровья.

Основные симптомы:

• Лихорадка — резкий подъём температуры до 38–40 °C и выше, часто с ознобом.
• Сыпь — геморрагическая, звёздчатая, появляется в первые часы или сутки. Локализуется преимущественно на нижних конечностях, ягодицах, туловище. Элементы плотные, не исчезают при надавливании, могут сливаться и некротизироваться.
• Интоксикация — головная боль, ломота в теле, слабость, бледность кожных покровов.
• Тахикардия и одышка, снижение артериального давления вплоть до развития инфекционно-токсического шока.
• Поражение суставов и внутренних органов при тяжёлом течении.

Особенно опасна молниеносная (фульминантная) форма, при которой шок и полиорганная недостаточность развиваются в течение нескольких часов. У детей раннего возраста заболевание может проявляться беспокойством, отказом от еды, монотонным криком и выбуханием родничка.

¶Осложнения

К наиболее грозным осложнениям относятся:

• инфекционно-токсический шок;
• синдром Уотерхауса — Фридериксена (кровоизлияние в надпочечники с острой надпочечниковой недостаточностью);
• ДВС-синдром;
• отёк головного мозга;
• гнойные артриты, эндокардит, перикардит;
• некрозы кожи с последующим рубцеванием, в тяжёлых случаях — гангрена конечностей.

Летальность при генерализованных формах без своевременного лечения может достигать 10–20 %, а при молниеносном течении — выше.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и подтверждается лабораторно. Ключевые методы:

• бактериологическое исследование крови (гемокультура), ликвора, мазков из носоглотки;
• микроскопия мазка крови («толстая капля») для быстрого обнаружения диплококков;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) для определения ДНК возбудителя и серогруппы;
• серологические методы (реакция агглютинации, ИФА);
• общий анализ крови с признаками выраженного лейкоцитоза или лейкопении, тромбоцитопении;
• оценка показателей свёртывания, кислотно-основного состояния, электролитов.

Раннее взятие крови на посев до начала антибиотикотерапии существенно повышает информативность исследования.

¶Лечение

Терапия проводится в условиях стационара, при тяжёлом течении — в отделении реанимации и интенсивной терапии. Основу составляет этиотропное лечение: антибиотики широкого спектра, чаще всего пенициллины, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) или хлорамфеникол. Препарат вводится внутривенно, немедленно при подозрении на менингококкемию.

Дополнительно проводятся:

• инфузионная терапия для коррекции гиповолемии и электролитных нарушений;
• инотропная и вазопрессорная поддержка при шоке;
• коррекция нарушений свёртывания, введение свежезамороженной плазмы;
• оксигенотерапия, при необходимости — искусственная вентиляция лёгких;
• симптоматическое лечение и уход за некротическими участками кожи.

¶Профилактика

Специфическая профилактика основана на вакцинации. Существуют полисахаридные и конъюгированные вакцины против серогрупп A, C, W, Y, а также вакцины против серогруппы B. Вакцинация показана в группах риска, при вспышках в организованных коллективах и в эндемичных регионах.

При выявлении случая заболевания проводится эпидемиологическое расследование, устанавливается наблюдение за контактными лицами. Им может назначаться химиопрофилактика (например, рифампицин или ципрофлоксацин). Больной изолируется, проводится текущая и заключительная дезинфекция.

¶Эпидемиология

Менингококковая инфекция распространена повсеместно. Заболевание регистрируется во всех возрастных группах, но наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются среди детей раннего возраста и подростков. Характерна зимне-весенняя сезонность. Для менингококкемии типичны спорадические случаи и вспышки в закрытых коллективах — казармах, общежитиях, детских учреждениях. В России заболеваемость находится под постоянным эпидемиологическим надзором, ведётся учёт генерализованных форм.

Источники: материалы Всемирной организации здравоохранения по менингококковой инфекции; клинические рекомендации по менингококковой инфекции у детей и взрослых; руководства по инфекционным болезням.