Меланома кожи: причины, симптомы, диагностика¶

Меланома — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток кожи, слизистых оболочек, сетчатки глаза или мозговых оболочек. Наиболее часто поражается кожа, реже — слизистые и глаза. Меланома относится к числу наиболее агрессивных злокачественных новообразований: она рано даёт метастазы в лимфатические узлы и отдалённые органы (лёгкие, печень, мозг), что определяет высокую смертность при поздней диагностике. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется около 330 тысяч новых случаев меланомы, из которых примерно 55–60 тысяч заканчиваются смертью.

¶Этиология и факторы риска

Основной причиной меланомы считается ультрафиолетовое излучение — солнечное или искусственное (солярии). Риск развития заболевания возрастает при:

• эпизодах солнечных ожогов, особенно в детском возрасте;
• множественных родинках (более 50 невусов);
• наличии меланомы у близких родственников;
• светлой коже, рыжих или светлых волосах, веснушках;
• ослабленном иммунитете, длительном приёме иммуносупрессантов;
• наличии диспластического (атипичного) невуса.

Примерно 10 % случаев меланомы связаны с наследственными мутациями, в частности в гене CDKN2A. Ультрафиолет излучения соляриев Всемирная организация здравоохранения отнесла к канцерогенам первой группы — то есть к веществам и факторам с доказанной онкогенностью.

¶Классификация

Выделяют четыре основные клинические формы меланомы:

По глубине инвазии используется шкала Бреслоу (толщина опухоли в миллиметрах) и классификация по Кларку (уровень прорастания слоёв кожи). Толщина по Бреслоу — наиболее значимый прогностический фактор: чем она больше, тем выше риск метастазирования.

¶Стадии

Клиническая классификация TNM выделяет стадии от 0 до IV:

• Стадия 0 — меланома in situ, опухоль ограничена эпидермисом.
• Стадия I–II — местная опухоль без метастазов; подразделяются по толщине Бреслоу и наличию изъязвления.
• Стадия III — поражение регионарных лимфатических узлов или транзиторные метастазы в коже.
• Стадия IV — отдалённые метастазы в лёгкие, печень, головной мозг, кости.

¶Клинические признаки

Для раннего выявления меланомы применяют правило «ABCDE»:

• Asymmetry — асимметрия: одна половина пятна отличается от другой;
• Border — край: неровный, размытый, зазубренный;
• Colour — цвет: неравномерный, с вкраплениями чёрного, синего, белого;
• Diameter — диаметр более 6 мм;
• Evolution — динамика: изменение размера, формы, цвета, появление зуда, кровоточивости.

Настораживающим признаком является также «новая родинка» у взрослого человека или любое изменение существующего невуса.

¶Диагностика

Основной метод — дерматоскопия: неинвусивное исследование пигментного образования с помощью портативного микроскопа. При подозрении на меланому выполняется иссечение новообразования с гистологическим исследованием — это единственный метод окончательной верификации диагноза. Биопсия «щипковая» или частичная нежелательна, так как может исказить гистологическую картину.

Для определения стадии проводят ультразвуковое исследование лимфатических узлов, компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, рентгенографию лёгких, при необходимости — ПЭТ-КТ. Молекулярно-генетический анализ позволяет выявить мутации в гене BRAF (примерно у 50 % пациентов), что определяет возможность применения таргетной терапии.

¶Лечение

Основной метод лечения меланомы на ранних стадиях — хирургическое иссечение с захватом здоровых тканей (краевой отступ зависит от толщины опухоли). При поражении лимфатических узлов выполняется их диссекция.

На поздних стадиях применяются:

• иммунотерапия — ингибиторы иммунных контрольных точек (пембролизумаб, ниволумаб, ипилимумаб), стимулирующие собственную иммунную систему против опухоли;
• таргетная терапия — ингибиторы BRAF и MEK (вемурафениб, дабрафениб, траметиниб) при наличии мутации BRAF;
• химиотерапия — дакарбазин, темозоламид (снижена эффективность по сравнению с иммунотерапией);
• лучевая терапия — при метастазах в головной мозг и нерезектабельных очагах.

Применение иммунотерапии и таргетных препаратов с начала 2010-х годов существенно улучшило выживаемость пациентов с распространённой меланомой: медиана выживаемости при метастатической меланоме выросла с 6–9 месяцев до 2–3 лет и более.

¶Профилактика

Профилактика меланомы включает ограничение инсоляции в часы пиковой солнечной активности, использование солнцезащитных средств, отказ от посещения соляриев, регулярный самоосмотр кожи и наблюдение у дерматолога с дерматоскопией (при наличии факторов риска — ежегодно). Пациентам с перенесённой меланомой показано длительное диспансерное наблюдение с целью раннего выявления рецидива.

¶Меланома в России

В России меланома занимает одно из ведущих мест среди злокачественных новообразований кожи. Ежегодно регистрируется около 12–15 тысяч новых случаев. Заболеваемость в стране имеет выраженную сезонную и географическую структуру: наиболее высокие показатели отмечаются в регионах с высокой солнечной инсоляцией — в Краснодарском и Ставропольском краях, республике Крым. Выживаемость при меланоме в России существенно зависит от стадии заболевания на момент диагностики: при I стадии пятилетняя выживаемость превышает 90 %, при IV стадии — менее 20 %.

Источники:

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Меланома кожи»
• Всемирная организация здравоохранения: данные о заболеваемости меланомой
• Гинзбург В. С., Труханов А. И. «Дерматовенерология», учебник
• Материалы Российского общества дерматовенерологов и косметологов
• Международное агентство по изучению рака (IARC), монографии по факторам риска