Мальтийская лихорадка¶

Мальтийская лихорадка — это инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Brucella (преимущественно Brucella melitensis), характеризующееся длительным течением, поражением опорно-двигательного аппарата, нервной и половой систем, а также склонностью к хронизации. Относится к группе зоонозов — инфекций, передающихся от животных человеку. В Международной классификации болезней (МКБ-10) кодируется как A23.0 (бруцеллёз, вызванный Brucella melitensis). Синонимы: бруцеллёз, средиземноморская лихорадка, болезнь Банга, кипрская лихорадка, ундулирующая лихорадка.

¶История

Первое клиническое описание болезни, сопровождающейся волнообразной лихорадкой, сделал английский врач Дж. А. Марстон в 1859 году на Мальте. В 1887 году британский военный врач Дэвид Брюс выделил возбудителя из селезёнки погибшего солдата и назвал его Micrococcus melitensis (позднее переименован в Brucella melitensis в честь Брюса). В 1897 году датский ветеринар Бернхард Банг описал возбудителя абортов у крупного рогатого скота — Brucella abortus. В начале XX века мальтийский врач и учёный Темис Зиммит установил связь заболевания с употреблением сырого козьего молока, что привело к снижению заболеваемости на острове после введения пастеризации. В 1905 году комиссия под руководством британского врача Уильяма Хоррокса подтвердила, что основным резервуаром инфекции являются козы. В СССР систематическое изучение бруцеллёза началось в 1920-х годах; в 1947 году была разработана первая вакцина для людей (живая вакцина из штамма Brucella abortus 19-BA).

¶Этиология

Возбудители — грамотрицательные коккобактерии рода Brucella. Основные виды, патогенные для человека:

• Brucella melitensis — наиболее вирулентный вид, вызывает тяжёлые формы. Основной резервуар — мелкий рогатый скот (овцы, козы).
• Brucella abortus — поражает крупный рогатый скот, у человека вызывает более лёгкое течение.
• Brucella suis — источник — свиньи, может вызывать хронические формы.
• Brucella canis — передаётся от собак, редко встречается у человека.

Бактерии устойчивы во внешней среде: в почве сохраняются до 2–3 месяцев, в молоке — до 8 дней, в замороженном мясе — до 6 месяцев. Погибают при нагревании до 60 °C через 30 минут, при кипячении — мгновенно. Чувствительны к дезинфицирующим средствам (хлорсодержащие, фенолы).

¶Эпидемиология

¶Источники и резервуары

Основной источник инфекции для человека — больные животные: овцы, козы, крупный рогатый скот, свиньи, реже — собаки, лошади, верблюды. Человек от человека не заражается (за исключением редких случаев трансплацентарной передачи и при грудном вскармливании).

¶Пути передачи

• Алиментарный — через сырое молоко, молочные продукты (брынза, сыр), недостаточно термически обработанное мясо.
• Контактный — через повреждённую кожу и слизистые при уходе за больными животными, обработке туш, шкур, шерсти. Особенно опасен для ветеринаров, доярок, работников мясокомбинатов.
• Аэрогенный — при вдыхании пыли, содержащей бактерии (в стойлах, овчарнях, лабораториях).

¶Распространённость

Мальтийская лихорадка широко распространена в странах Средиземноморья, Ближнего Востока, Центральной Азии, Африки, Латинской Америки. В России эндемичные очаги сохраняются в Дагестане, Калмыкии, Ставропольском крае, Ростовской области, Алтайском крае. Ежегодно в мире регистрируется около 500 000 новых случаев, однако реальное число может быть выше из-за неполной диагностики.

¶Патогенез

Бактерии проникают в организм через слизистые оболочки пищеварительного тракта или повреждённую кожу. Затем фагоцитируются макрофагами, но не погибают внутри них, а размножаются, распространяясь по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы. Оттуда возбудитель попадает в кровоток (бактериемия), вызывая лихорадку и интоксикацию. Brucella обладает тропностью к клеткам ретикулоэндотелиальной системы — селезёнке, печени, костному мозгу, лимфатическим узлам. В органах формируются гранулёмы (узелки), которые могут нагнаиваться или склерозироваться. Хронизация связана с внутриклеточным персистированием бактерий и развитием аутоиммунных реакций.

¶Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 5 до 60 дней (в среднем 2–4 недели). Выделяют острую, подострую и хроническую формы.

¶Острая форма (длится до 1,5 месяцев)

• Лихорадка — волнообразная (ундулирующая): подъём температуры до 39–40 °C с последующим снижением до нормальных значений, затем повторный подъём. Характерны ознобы и проливные поты.
• Интоксикация — слабость, головная боль, бессонница, раздражительность.
• Лимфаденопатия — увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов (они мягкие, подвижные, безболезненные).
• Гепатоспленомегалия — увеличение печени и селезёнки.
• Артралгии — боли в крупных суставах (коленных, тазобедренных, плечевых).

¶Подострая форма (1,5–3 месяца)

• Рецидивирующая лихорадка — чередование периодов повышения температуры с ремиссиями.
• Артриты — воспаление суставов (чаще асимметричное, с поражением одного-двух суставов).
• Миозиты — боли в мышцах, болезненность при пальпации.
• Неврологические симптомы — невриты, радикулиты, межрёберная невралгия.
• Аллергические проявления — сыпь (крапивница, розеолёзная), дерматиты.

¶Хроническая форма (более 3 месяцев)

• Поражение опорно-двигательного аппарата — деформирующие артриты, сакроилеит, спондилит (воспаление позвоночника), бурситы, тендовагиниты.
• Нейробруцеллёз — менингит, энцефалит, миелит, поражение черепно-мозговых нервов (особенно слухового и зрительного).
• Генитальные поражения — орхит, эпидидимит у мужчин; сальпингит, эндометрит, самопроизвольные аборты у женщин.
• Висцеральные формы — гепатит, миокардит, эндокардит (редко, но тяжёлое осложнение), пневмония.
• Астеновегетативный синдром — слабость, утомляемость, эмоциональная лабильность, снижение памяти.

¶Диагностика

¶Лабораторные методы

• Бактериологический — посев крови, костного мозга, ликвора, лимфатических узлов на специальные среды (среда Кастанеда, триптиказо-соевый агар). Золотой стандарт, но требует длительного времени (до 4 недель) и высокой биобезопасности.
• Серологический — реакция агглютинации Райта (диагностический титр 1:200 и выше), реакция Хеддльсона (экспресс-метод), ИФА (иммуноферментный анализ) для выявления IgM и IgG.
• ПЦР (полимеразная цепная реакция) — высокочувствительный метод, позволяет выявить ДНК возбудителя в крови, тканях, ликворе.
• Кожно-аллергическая проба Бюрне — введение бруцеллина (аллергена) внутрикожно. Положительна через 3–4 недели от начала заболевания. Используется для эпидемиологических исследований.

¶Инструментальные методы

• Рентгенография суставов и позвоночника — выявление остеофитов, сужения суставных щелей, деструкции позвонков.
• МРТ головного мозга — при подозрении на нейробруцеллёз.
• УЗИ органов брюшной полости — оценка гепатоспленомегалии, абсцессов.

¶Лечение

¶Этиотропная терапия

Основана на комбинации антибиотиков, проникающих внутрь клеток:

• Доксициклин (100 мг 2 раза в сутки, 6 недель) + Стрептомицин (1 г/сут внутримышечно, 2–3 недели) — классическая схема.
• Доксициклин + Рифампицин (600–900 мг/сут, 6 недель) — альтернатива при непереносимости аминогликозидов.
• При нейробруцеллёзе и эндокардите — цефтриаксон, левофлоксацин, иногда в сочетании с доксициклином.

¶Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — при артритах, миозитах.
• Глюкокортикостероиды — при тяжёлых формах (нейробруцеллёз, эндокардит).
• Дезинтоксикация — внутривенное введение растворов (глюкоза, физиологический раствор).
• Иммуномодуляторы — интерфероны, индукторы интерферона (эффективность ограничена).

¶Хирургическое лечение

Показано при абсцессах печени, селезёнки, спондилите с компрессией спинного мозга, эндокардите (протезирование клапанов).

¶Профилактика

¶Ветеринарные мероприятия

• Выявление и выбраковка больных животных.
• Вакцинация скота (живые вакцины из штаммов Brucella abortus 19, Brucella melitensis Rev-1).
• Соблюдение санитарных норм при убое, переработке мяса, молока.
• Пастеризация молока (нагрев до 72 °C на 15–20 секунд).

¶Медицинская профилактика

• Вакцинация людей из групп риска (живая вакцина из штамма Brucella abortus 19-BA) — проводится в эндемичных очагах.
• Использование средств индивидуальной защиты (резиновые перчатки, маски, очки) при работе с животными.
• Санитарно-просветительская работа среди населения — отказ от сырого молока и молочных продуктов кустарного производства.

¶Прогноз

При своевременной антибактериальной терапии острая форма излечивается в 80–90% случаев. Хроническая форма трудно поддаётся лечению, часто приводит к инвалидизации из-за поражения суставов и нервной системы. Летальность низкая (менее 1%), но при эндокардите может достигать 30–40%.

¶Интересные факты

• Мальтийская лихорадка была одной из первых болезней, для которых была доказана передача через молоко животных.
• В 1905 году на Мальте была проведена массовая пастеризация козьего молока, что привело к резкому снижению заболеваемости среди британских военнослужащих.
• Бруцеллёз считается потенциальным агентом биологического оружия (класс B по классификации CDC) из-за высокой контагиозности и устойчивости во внешней среде.

¶Источники

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Бруцеллёз: информационный бюллетень. — 2023.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бруцеллёза у взрослых. — М.: Минздрав РФ, 2021.
3. Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И. Инфекционные болезни и эпидемиология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
4. Corbel M. J. Brucellosis: an overview. Emerging Infectious Diseases. — 1997; 3(2): 213–221.
5. Young E. J. Brucellosis: current epidemiology, diagnosis, and management. Current Infectious Disease Reports. — 2010; 12(1): 25–32.