Маловодие при беременности¶

Маловодие при беременности — патологическое состояние гестации, при котором объём амниотической жидкости (околоплодных вод) в плодном пузыре отклоняется от нормы в меньшую сторону. Диагностируется у 0,3–5,5 % беременных и относится к числу наиболее частых осложнений второго и третьего триместров. Состояние может быть острым и хроническим; по степени выраженности различают умеренное и выраженное маловодие.

¶Норма и объём околоплодных вод

Амниотическая жидкость вырабатывается в основном транссудатом плазмы крови матери через амнион, секретом плодных желез и выделениями самого плода (моча, слюна, лёгочная жидкость). Объём жидкости меняется по срокам гестации:

Диагностическим критерием маловодия считается индекс амниотической жидкости (ИАЖ) менее 5 см по данным ультразвукового исследования или объём жидкости менее 500 мл на поздних сроках. Показатель ниже 2 см на сроке после 20 недель расценивается как выраженное маловодие.

¶Классификация

По течению выделяют:

• Острое маловодие — резкое уменьшение объёма жидкости за короткий промежуток времени, чаще на фоне преждевременного излития вод или отслойки плаценты. Сопровождается выраженными болями в животе, тонусом матки, ухудшением состояния плода.
• Хроническое маловодие — постепенное снижение объёма, нередко выявляется случайно при плановом УЗИ. Клинические проявления скудные.

По степени тяжести:

• Умеренное маловодие — ИАЖ в диапазоне 5–7 см (на поздних сроках).
• Выраженное (тяжёлое) маловодие — ИАЖ менее 5 см, объём менее 500 мл.

¶Причины

Причины маловодия многообразны и зависят от срока гестации.

¶На ранних сроках (до 16 недель)

• Пороки развития плода: аномалии почек (поликистоз, аплазия почки), нарушения закладки амниотической полости, синдром Поттер.
• Хромосомные аномалии плода.
• Инфекции: цитомегаловирус, токсоплазмоз, краснуха, парвовирус В19.
• Приём ряда лекарственных средств: ингибиторов АПФ, НПВС, диуретиков.

Маловодие на ранних сроках имеет неблагоприятный прогноз и часто связано с тяжёлыми пороками развития.

¶На поздних сроках (после 16 недель)

• Плацентарная недостаточность — нарушение маточно-плацентарного кровотока, при котором снижается функция трофобласта и уменьшается транссудация жидкости.
• Гестоз (преэклампсия) — сопровождается спазмом сосудов и снижением маточного кровотока.
• Переношенная беременность — после 40 недель объём вод постепенно снижается физиологически, а при дисфункции плаценты — патологически.
• Внутриутробная инфекция — хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, бактериальный вагиноз.
• Аномалии прикрепления плаценты, в том числе предлежание.
• Двойня-монозиготная — синдром фето-фетальной гемотрансфузии, при которой один плод страдает от маловодия, другой — от многоводия.
• Аутоиммунные заболевания матери: антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка.
• Эндокринная патология: некомпенсированный сахарный диабет, гипотиреоз.
• Обезвоживание на фоне токсикоза, кишечных инфекций.

¶Симптомы

Хроническое маловодие часто протекает бессимптомно. Возможны:

• тянущие боли внизу живота, ощущение тяжести;
• сухость во рту, жажда;
• снижение двигательной активности плода;
• при осмотре — несоответствие окружности живота сроку гестации, подвижность плода при пальпации через переднюю брюшную стенку.

При остром маловодии присоединяются схваткообразные боли, напряжение матки, признаки внутренней кровопотери.

¶Осложнения для плода

Амниотическая жидкость выполняет защитную, дыхательную и двигательную функции. При её дефиците возможны:

• Сдавление плода деформированным плодным пузырём — формирование кривошеи, косолапости, контрактур суставов, синдактилии.
• Лёгочная гипоплазия — недоразвитие лёгких из-за отсутствия нормального объёма амниотической жидкости, которую плод заглатывает и которая обеспечивает созревание альвеол. Одна из главных причин неонатальной смертности при выраженном маловодии.
• Задержка внутриутробного развития.
• Нарушение родовой деятельности: слабость схваток, затяжные роды.
• Преждевременная отслойка плаценты.
• Внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах.

¶Диагностика

Основной метод — ультразвуковое исследование с измерением индекса амниотической жидкости (ИАЖ) и определением наибольшего вертикального кармана. Дополнительно оцениваются кровоток в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода (допплерометрия), кардиотокография для выявления гипоксии.

Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимия, маркеры инфекций (ПЦР на цитомегаловирус, хламидии, уреаплазму), антифосфолипидные антитела, гормоны щитовидной железы, глюкоза крови.

¶Лечение

При подтверждённом маловодии ведение беременности проводится в условиях стационара.

• Лечение основного заболевания: терапия гестоза, плацентарной недостаточности, инфекции, коррекция эндокринных нарушений.
• Инфузионная терапия для улучшения маточно-плацентарного кровотока (растворы, актовегин, пентоксифиллин — по показаниям).
• Антибактериальная терапия при подтверждённой внутриутробной инфекции.
• Токолитическая терапия при угрозе прерывания.
• Амниоинфузия — введение стерильного физиологического раствора или тёплого раствора глюкозы в плодный пузырь через катетер во время родов или перед ними. Позволяет снизить риск кесарева сечения и улучшить состояние плода.

При тяжёлом маловодии, не поддающемся терапии, и сроках до 34 недель рассматривается вопрос о досрочном родоразрешении. На ранних сроках при выявленных тяжёлых пороках развития и хромосомных аномалиях рекомендуется прерывание беременности.

¶Профилактика

Включает своевременное лечение хронических инфекций и экстрагенитальных заболеваний, диспансерное наблюдение, отказ от вредных привычек, контроль артериального давления и веса, регулярное прохождение УЗИ-скринингов во втором и третьем триместрах.

¶Источники

• Савельева Г. М. «Акушерство» — учебник для медицинских вузов.
• Радзинский В. Е. «Акушерство. Учебник» — ГЭОТАР-Медиа.
• Клинические рекомендации Минздрава России «Акушерские кровотечения и маловодие».
• Практическое руководство FIGO по ведению беременности с осложнениями.