Макропролактин в клинической эндокринологии¶

Макропролактин — это высокомолекулярная форма пролактина в сыворотке крови, представляющая собой комплекс мономерного пролактина (молекулярная масса около 23 кДа) с иммуноглобулином класса G, чаще всего с IgG4. Образование такого комплекса снижает биологическую активность гормона и замедляет его выведение из кровотока, из-за чего лабораторные анализаторы регистрируют завышенный уровень пролактина при отсутствии истинной гиперпролактинемии. Явление получило название макропролактинемии и рассматривается как одна из наиболее частых причин диагностических ошибок при обследовании пациентов с повышенным пролактином.

¶История изучения

Феномен крупномолекулярного пролактина описан в конце 1970-х — начале 1980-х годов, когда при гель-фильтрации сыворотки пациентов с гиперпролактинемией были обнаружены фракции гормона с высокой молекулярной массой. Первоначально предполагалось, что это полимеры пролактина, однако дальнейшие исследования показали, что основу комплекса составляет связь с иммуноглобулинами. Термин «макропролактин» закрепился в литературе к концу 1980-х годов. В России систематическое изучение макропролактинемии началось в 1990–2000-е годы, после внедрения в практику методов полиэтиленгликолевой преципитации и хроматографии.

¶Механизм образования

Макропролактин формируется при связывании мономерного пролактина с аутоантителами класса IgG. Наиболее часто комплекс образуется с IgG4, который не активирует комплемент и слабо взаимодействует с Fc-рецепторами. Молекулярная масса комплекса обычно составляет 150–170 кДа, что затрудняет его прохождение через почечные клубочки и замедляет клиренс. В результате период полужизни гормона в крови удлиняется, а концентрация, определяемая иммуноанализом, оказывается завышенной. Биодоступность пролактина в составе комплекса к рецепторам снижена, поэтому клинические проявления гиперпролактинемии, как правило, отсутствуют.

¶Распространённость

По данным разных исследований, макропролактинемия выявляется у 10–25 % пациентов с лабораторно подтверждённым повышением пролактина. Среди женщин она встречается чаще, чем среди мужчин, что частично объясняется более частым направлением женщин на исследование пролактина. У детей и подростков феномен описан редко. Распространённость варьирует в зависимости от используемого метода определения и критериев диагностики.

¶Клиническое значение

Основная проблема макропролактинемии — риск гипердиагностики пролактиномы. Пациенту с завышенным уровнем пролактина нередко назначают магнитно-резонансную томографию гипофиза и, при обнаружении случайной микроаденомы, терапию агонистами дофамина. Между тем при макропролактинемии такое лечение не требуется. Характерные признаки:

• умеренное повышение пролактина, обычно не превышающее 2000–3000 мЕд/л;
• отсутствие или несоответствие клинических симптомов (галакторея, нарушения менструального цикла, снижение либидо) уровню гормона;
• стабильные показатели при повторных измерениях;
• отсутствие роста уровня после стимуляционных проб.

¶Диагностика

Для выявления макропролактина применяют несколько подходов.

Расчёт доли макропролактина проводят по разнице между исходной концентрацией и уровнем после преципитации. Если доля комплекса превышает 60 %, диагностируют макропролактинемию. В России такие исследования выполняют специализированные лаборатории, в том числе в эндокринологических центрах.

¶Тактика ведения

При подтверждённой макропролактинемии без клинических симптомов лечение не назначают. Пациента наблюдают, периодически контролируя уровень пролактина. Агонисты дофамина неэффективны, поскольку не разрушают комплекс с IgG. При наличии сопутствующей истинной гиперпролактинемии или пролактиномы терапия проводится по общим правилам. Важно информировать пациента о доброкачественном характере состояния, чтобы избежать необоснованной тревоги и повторных обследований.

¶Макропролактин у мужчин и при беременности

У мужчин макропролактинемия встречается реже и часто выявляется случайно при обследовании по поводу бесплодия или эректильной дисфункции. При беременности уровень пролактина физиологически возрастает, что затрудняет интерпретацию результатов; в этих случаях долю макропролактина оценивают с осторожностью. Описаны случаи макропролактинемии у беременных без каких-либо осложнений.

¶Критика и спорные вопросы

Единые критерии диагностики макропролактинемии до сих пор не утверждены. Разные лаборатории используют различные пороговые значения доли комплекса. Кроме того, полиэтиленгликолевая преципитация может давать ложные результаты при высоких концентрациях пролактина. Часть исследователей предлагает считать макропролактинемию вариантом нормы, не требующим вмешательства, тогда как другие настаивают на динамическом наблюдении. В российской клинической практике преобладает осторожный подход с обязательным подтверждением феномена референсным методом.

¶Значение для лабораторной службы

Проблема макропролактина стимулировала разработку более специфичных иммуноанализов и внедрение скрининговых тестов. Современные рекомендации предписывают проводить исследование на макропролактин всем пациентам с бессимптомным повышением пролактина, особенно при отсутствии данных за опухоль гипофиза. Это позволяет сократить число необоснованных МРТ и назначений лекарственных средств.

Источники: руководства по клинической эндокринологии, публикации в рецензируемых медицинских журналах по лабораторной диагностике, методические рекомендации эндокринологических центров.