Локализация аппендицита в брюшной полости¶
Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), одного из отделов толстого кишечника. По данным медицинской статистики, это одно из наиболее частых хирургических заболеваний органов брюшной полости; в России ежегодно выполняется около 1 млн аппендэктомий. Классическое представление о том, что аппендицит located справа внизу живота, лишь отчасти соответствует анатомической реальности: положение отростка вариабельно и зависит от индивидуальных особенностей строения организма.
¶Анатомическое положение аппендикса
Червеобразный отросток отходит от слепой кишки — начального отдела толстого кишечника, который, в свою очередь, переходит в подвздошную кишку. Длина отростка у взрослых в среднем составляет 7–9 см (от 2 до 20 см), диаметр — около 0,5–1 см.
Слепая кишка у большинства людей расположена в правой подвздошной области — то есть в правой нижней части живота, ниже пупка и ближе к паховой складке. Именно поэтому классическим местом проекции аппендикса считается правая подвздошная область.
Однако слепая кишка не всегда фиксирована в одном положении. У части людей она подвижна, что обусловлено недостаточной фиксацией брыжейки. В таких случаях слепая кишка и отросток могут смещаться, и типичная локализация воспаления меняется.
¶Варианты расположения отростка
В хирургической анатомии описано более десяти типов расположения червеобразного отростка. Наиболее распространённые варианты:
| Тип расположения | Частота, % | Где находится |
|---|---|---|
| Нисходящий (тазовый) | 40–50 | Отросток направлен вниз, к малому тазу, лежит у внутреннего отверстия пахового канала |
| Восходящий (подвздошно-ободочный) | 25–30 | Отросток поднимается вверх, лежит перед подвздошной кишкой или за ней |
| Поперечный | 10–13 | Отросток пересекает корень брыжейки подвздошной кишки горизонтально |
| Селезёночный (субсигмоидный) | 2 | Отросток направлен вверх и влево, к левому подреберью |
| Ретроцекальный (позадислепокишечный) | 65 (по данным вскрытий) | Отросток расположен позади слепой кишки, прикрыт ею |
Частоты в таблице приведены по разным хирургическим руководствам и могут различаться в зависимости от выборки. Важно, что ретроцекальный вариант — самый частый при аутопсиях, но именно он сложнее всего диагностируется при жизни.
¶Клинические проявления при разных вариантах
Положение отростка определяет, где именно будет болеть при воспалении и какие симптомы будут преобладать.
¶Типичная (правая нижняя) локализация
При классическом расположении боль начинается в эпигастрии (область над пупком), через несколько часов перемещается в правую подвздошную область. Характерны:
- положительные симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга);
- напряжение мышц передней брюшной стенки справа;
- усиление боли при кашле, перемене положения тела.
¶Тазовый вариант
Боль локализуется ниже и ближе к средней линии, может имитировать воспаление придатков матки у женщин или цистит. Иногда появляются дизурические расстройства (учащённое мочеиспускание) и понос.
¶Ретроцекальный вариант
Боль может быть слабо выраженной в передней брюшной стенке, так как отросток прикрыт слепой кишкой. Возможны боли в пояснице, правом подреберье. Этот вариант часто приводит к поздней диагностике.
¶Левосторонняя локализация
У лиц с врождённой зеркальной аномалии расположения органов (situs inversus) аппендицит проявляется болью в левой нижней части живота. Кроме того, при чрезмерной подвижности слепой кишки отросток может смещаться влево, вплоть до левой подвздошной области или даже верхних этажей брюшной полости.
¶Диагностика
Диагностика опирается на клиническую картину, данные осмотра, лабораторные анализы (лейкоцитоз, повышение СОЭ) и инструментальные методы. УЗИ брюшной полости и компьютерная томография позволяют визуализировать утолщённый отросток и периаппендикулярную инфильтрацию.
При атипичном расположении отростка диагностика существенно затрудняется: симптомы могут имитировать заболевания мочевыводящих путей, гинекологическую патологию, воспаление дивертикула Меккеля или кишечную непроходимость. В таких случаях доля диагностических ошибок выше.
¶Хирургическое лечение
Основной метод лечения — аппендэктомия: хирургическое удаление червеобразного отростка. Операция выполняется лапароскопическим или открытым доступом. При атипичной локализации отростка хирургу приходится расширять доступ или использовать дополнительные приёмы поиска отростка, что увеличивает длительность операции.
При развившемся перитоните или аппендикулярном инфильтрате тактика может быть консервативной (антибактериальная терапия) с последующим плановым удалением отростка.
¶Значение вариабельности расположения
Понимание анатомической вариабельности аппендикса имеет важное клиническое значение. Именно поэтому ответ на вопрос «где находится аппендицит — справа или слева» не может быть однозначным: у большинства людей воспаление проявляется болью в правой нижней части живота, но у существенной части пациентов локализация боли может быть атипичной — вплоть до левой стороны живота.
Источники:
- «Хирургия» под редакцией В.И. Колесникова, Е.К. Гулько — учебник для медицинских вузов.
- «Анатомия человека» под редакцицией В.П. Воробьёва — учебник.
- «Неотложная хирургия» под редакцией В.В. Летяева — руководство.
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Острый аппендицит».