Лейкемия: причины, симптомы, диагностика и лечение¶

Лейкемия (также лейкоз) — группа злокачественных заболеваний крови, при которых в костном мозге происходит бесконтрольное деление и накопление незрелых белых клеток крови (лейкоцитов), вытесняющих нормальные кроветворные клетки. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется около 500 тысяч новых случаев лейкемии; в России на долю лейкозов приходится примерно 3–4 % всех злокачественных новообразований. Заболевание может возникать в любом возрасте, но имеет выраженные возрастные пики: острый лимфобластный лейкоз чаще поражает детей, а хронический миелоидный лейкоз — взрослых 40–60 лет.

¶Механизм развития

В норме клетки костного мозга созревают поэтапно и превращаются в полноценные эритроциты, тромбоциты и лейкоциты. При лейкемии в одной из клеток-предшественниц возникает генетическая мутация, из-за которой клетка теряет способность к созреванию, но сохраняет и наращивает способность к делению. Такие злокачественные клетки (бласты) накапливаются в костном мозге, вытесняя здоровые кроветворные элементы, и попадают в периферическую кровь.

В результате развиваются три ключевых следствия:

• Анемия — снижение числа эритроцитов, приводящее к слабости, бледности, одышке.
• Тромбоцитопения — дефицит тромбоцитов, вызывающий кровоточивость, синяки, носовые кровотечения.
• Лейкоцитарная недостаточность — функционально неполноценные лейкоциты не могут бороться с инфекциями, поэтому пациенты часто и тяжело болеют.

¶Классификация

Лейкемии делятся на четыре основные формы в зависимости от скорости течения и типа поражённых клеток.

Острые лейкемии без лечения прогрессируют за недели и месяцы. Хронические формы могут годами протекать бессимптомно и нередко выявляются случайно при общем анализе крови.

¶Причины и факторы риска

Точные причины лейкемии до конца не установлены, однако известен ряд факторов, повышающих риск:

• Ионизирующее излучение — повышенная заболеваемость зафиксирована у выживших после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки и у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (1986).
• Бензол и ряд химикатов — промышленное воздействие бензола достоверно связано с повышенным риском ОМЛ.
• Химиотерапия и лучевая терапия — цитостатики алкилирующего действия (например, циклофосфамид, топотекан) могут вызывать вторичные лейкемии через 3–10 лет после лечения.
• Генетические синдромы — синдром Дауна, анемия Фанкони, синдром Блума повышают риск ОЛЛ у детей.
• Вирус HTLV-1 — ассоциирован с редкой формой Т-клеточного лейкоза/лимфомы взрослых.
• Наследственность — отягощённый семейный анамнез увеличивает риск, но лейкемия не передаётся напрямую.

¶Симптомы

Симптомы неспецифичны и напоминают многие другие заболевания. Наиболее характерные признаки:

• Слабость, утомляемость, бледность (анемия).
• Повышенная температура без видимой причины, частые инфекции.
• Повышенная кровоточивость: синяки без травм, кровотечения из дёсен, носовые.
• Увеличение лимфоузлов, печени, селезёнки.
• Боли в костях и суставах.
• Потеря веса, ночная потливость, снижение аппетита.

При остром лейкозе симптомы нарастают за недели. При хроническом — проявления могут отсутствовать годами.

¶Диагностика

Основные методы:

1. Общий анализ крови — выявление аномальных лейкоцитов, анемии, тромбоцитопении. Первый скрининговый тест.
2. Миелограмма (пункция костного мозга) — определение процента бластов; диагноз острого лейкоза ставится при содержании бластов ≥20 %.
3. Иммунофенотипирование — определение типа клеток по поверхностным маркерам (CD-антигенам).
4. Цитогенетика и молекулярная генетика — выявление хромосомных аномалий, например филадельфийской хромосомы t(9;22) при ХМЛ.
5. Биохимический анализ крови, КТ, УЗИ — оценка степени поражения органов.

¶Лечение

Выбор схемы зависит от формы и подтипа лейкемии.

• Химиотерапия — основной метод. При острых лейкозах проводится в два этапа: индукция ремиссии (4–6 недель) и консолидация/поддерживающая терапия (до 2–3 лет). При ХМЛ применяются тирозинкиназные ингибиторы (иматиниб), превратившие ранее смертельное заболевание в хроническое, контролируемое.
• Лучевая терапия — при поражении центральной нервной системы, перед трансплантацией.
• Трансплантация костного мозга — аллогенная или аутологичная; применяется при рецидивах и высоком риске.
• Таргетная терапия и иммунотерапия — моноклональные антитела (ритуксимаб при CD20-позитивных лимфомах), ингибиторы BCR-ABL, CAR-T-клеточная терапия при рефрактерных ОЛЛ.

¶Прогноз

Прогноз существенно зависит от формы, возраста пациента и цитогенетических факторов. При ОЛЛ у детей ремиссия достигается в 90–95 % случаев, пятилетняя выживаемость — около 80 %. При ОМЛ у взрослых пятилетняя выживаемость составляет 25–30 %. ХМЛ при приёме тирозинкиназных ингибиторов контролируется у большинства пациентов, средняя продолжительность жизни приближается к таковой в общей популяции. ХЛЛ у пожилых может протекать волнообразно годами без активного лечения.

В России лейкозы включены в перечень заболеваний, дающих право на бесплатное лечение в рамках программы государственных гарантий; высокотехнологичная помощь, включая трансплантацию костного мозга, оказывается в федеральных центрах (НМИЦ детского здоровья, Гематологический научный центр им. А. Н. Крылова, Уральский федеральный центр крови).

¶Интересные факты

• Слово «лейкемия» происходит от греч. leukos — «белый» и haima — «кровь»; термин ввёл немецкий патолог Рудольф Вирхов в 1845 году, впервые описав заболевание как самостоятельную нозологическую единицу.
• В 2001 году Нобелевская премия по физиологии и медицине была присуждена Тиму Ханти, Дэвиду Бэлтимору и Гаральду Цур Хаузену за работы по вирусам онкогенеза, включая исследования HTLV-1.
• Иматиниб (Гливек), разработанный в 1990-х годах, стал первым примером «таргетной» онкологии — препарата, воздействующего на конкретную молекулярную мишень.

Источники: Всемирная организация здравоохранения (WHO); Государственный раковый реестр Минздрава России; Национальные клинические рекомендации «Лейкозы у взрослых» (Российское гематологическое общество); Учебник «Гематология» под ред. В. Г. Светлакова; материалы НМИЦ детского здоровья.