Лечение стенокардии¶
Лечение стенокардии — комплекс медицинских мероприятий, направленных на купирование приступов загрудинной боли, замедление прогрессирования коронарного атеросклероза и профилактику осложнений, прежде всего острого инфаркта миокарда. Стенокардия напряжения относится к хроническим формам ишемической болезни сердца (ИБС) и требует пожизненной терапии с периодической коррекцией схемы.
¶Общие принципы
Лечение стенокардии строится на трёх опорах: изменение образа жизни, медикаментозная терапия и, при неэффективности консервативных мер, реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство). Объём и последовательность мер определяются функциональным классом (ФК) по классификации Канадского кардиологического общества: от ФК I (боль при значительной нагрузке) до ФК IV (боль в покое).
¶Немедикаментозные мероприятия
Первый этап лечения — коррекция факторов риска атеросклероза:
- отказ от курения (курение ускоряет прогрессирование бляшек и провоцирует спазм коронарных артерий);
- контроль артериального давления (целевые значения — ниже 130/80 мм рт. ст.);
- снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (целевое значение — менее 1,8 ммоль/л при высоком сердечно-сосудистом риске);
- коррекция массы тела (индекс массы тела — менее 25 кг/м²);
- дозированная физическая нагрузка (ходьба, лечебная физкультура под контролем специалиста);
- контроль уровня глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом.
Диета рекомендуется с ограничением животных жиров, простых углеводов и поваренной соли (не более 5 г в сутки), с преобладанием овощей, рыбы и нежирных сортов мяса.
¶Медикаментозная терапия
¶Терапия, влияющая на прогноз
Эти препараты назначаются всем пациентам со стабильной стенокардией и снижают риск инфаркта и смерти:
- Антиагреганты — ацетилсалициловая кислота (АСК) 75–100 мг в сутки. При непереносимости АСК — клопидогрел.
- Статины — аторвастатин, розувастатин. Назначаются независимо от исходного уровня холестерина, цель — снижение ЛПНП более чем на 50 % от исходного.
- Ингибиторы АПФ или сартаны — периндоприл, рамиприл, лозартан. Показаны при сопутствующей гипертензии, диабете, дисфункции левого желудочка.
- Бета-адреноблокаторы — бисопролол, метопролол, небиволол. Снижают частоту сердечных сокращений до 55–60 ударов в минуту, уменьшают потребность миокарда в кислороде и купируют приступы. Препараты первой линии при сопутствующей тахикардии, гипертензии, перенесённом инфаркте.
¶Терапия, купирующая приступы
- Нитраты короткого действия — нитроглицерин сублингвально (0,5 мг). Быстро снимает боль за 1–3 минуты. При отсутствии эффекта через 5 минут приём повторяется; при сохранении боли более 15 минут требуется экстренная медицинская помощь как при возможном инфаркте.
- Нитраты пролонгированного действия — изосорбида мононитрат, нитратный пластырь. Используются для профилактики ночных и утренних приступов.
- Блокаторы кальциевых каналов — амлодипин, верапамил, дилтиазем. Назначаются при непереносимости бета-блокаторов, вазоспастической стенокардии, сочетании с гипертензией.
- Ранолазин — применяется при рефрактерной стенокардии, когда стандартная терапия не контролирует симптомы.
При вазоспастической (принцметаловой) стенокардии основу лечения составляют блокаторы кальциевых каналов; нитраты и бета-блокаторы в этом случае могут быть неэффективны или ухудшать течение.
¶Хирургическое лечение
Показания к реваскуляризации — стенокардия ФК III–IV при неэффективности оптимальной медикаментозной терапии, поражение трёх сосудов или ствола левой коронарной артерии, постинфарктный кардиосклероз с тяжёлой ишемией.
- Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — баллонная ангиопластика с установкой стента. Малоинвазивная процедура, выполняемая через лучевую артерию.
- Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) — создание обходных путей кровотока с помощью внутренней грудной артерии или подкожной вены бедра. Предпочтительно при обширном поражении, диабете, сниженной функции левого желудочка.
Оба метода дополняют, но не заменяют медикаментозную терапию: после стентирования или шунтирования пациенты продолжают принимать антиагреганты, статины и бета-блокаторы.
¶Тактика при нестабильной стенокардии
Нестабильная стенокардия (впервые возникшая, прогрессирующая или покоя) требует госпитализации в кардиологическое отделение. Проводится дуальная антиагрегантная терапия (АСК + клопидогрел), введение антикоагулянтов (гепарин), интенсификация антиангинальной терапии и ранняя коронарография для решения вопроса о реваскуляризации.
¶Контроль эффективности
Лечение считается эффективным, если приступы купируются нитроглицерином не чаще 2 раз в неделю, физическая толерантность повышается, отсутствуют признаки прогрессирования ИБС. Регулярные обследования включают электрокардиографию, стресс-тесты, эхокардиографию и периодический контроль липидного профиля и артериального давления.
¶Источники
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия»
- Российское кардиологическое общество. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ИБС
- ESC Guidelines on Chronic Coronary Syndromes (2019)
- Гогин Е. Е., Волков В. В. «Ишемическая болезнь сердца», учебное пособие