Лечение рассеянного склероза¶

Лечение рассеянного склероза — комплекс медицинских мероприятий, направленных на замедление прогрессирования заболевания, купирование обострений и устранение симптомов. Полное излечение рассеянного склероза (РС) в настоящее время невозможно: заболевание относится к хроническим прогрессирующим, однако современная терапия позволяет существенно замедлить накопление инвалидности, уменьшить частоту обострений и повысить качество жизни пациентов.

¶Общие представления о заболевании

Рассеянный склероз — аутоиммунное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, при котором иммунная система атакует миелиновые оболочки нервных волокон головного и спинного мозга. В России заболеваемость РС, по данным различных исследований, составляет примерно 10–15 случаев на 100 000 населения в год, причём женщины болеют в 2–3 раза чаще мужчин. Заболевание обычно манифестирует в возрасте 20–40 лет.

Полное излечение невозможно по той причине, что при РС происходит необратимая гибель нейронов и аксонов, а восстановить утраченную нервную ткань современная медицина не умеет. Однако терапия способна заметно изменить естественное течение болезни.

¶Классификация течения

Течение РС подразделяется на формы, определяющие тактику лечения:

¶Лечение обострений

При обострениях применяется пульс-терапия высокими дозами глюкокортикостероидов — как правило, внутривенно метилпреднизолон в дозе 500–1000 мг в сутки в течение 3–5 дней. Гормоны ускоряют восстановление после обострения, но не влияют на долгосрочный прогноз заболевания.

При тяжёлых, стероидрезистентных обострениях применяется плазмаферез — процедура экстракорпоральной гемокоррекции, при которой из крови пациента удаляются аутоантитела и воспалительные медиаторы. Эффективность плазмафереза при тяжёлых обострениях подтверждена рядом исследований.

¶Базисная терапия

Основа лечения РС — базисные (иммуномодулирующие) препараты, которые снижают частоту обострений и замедляют прогрессирование инвалидности.

¶Препараты первой линии

• Интерферон бета-1а и бета-1б — применяются с 1990-х годов, снижают частоту обострений примерно на 30%.
• Глатирамера ацетат — иммуноизолирующий препарат с сопоставимой эффективностью.
• Терифлуномид — пероральный препарат, ингибитор дегидрогеназы пиримидина.
• Диметилфумарат — пероральное средство с противовоспалительным и иммуномодулирующим действием.
• Финголимод — первый пероральный модификатор течения РС, сфингозин-1-фосфат-рецепторный модулятор.

¶Препараты второй линии

При неэффективности терапии первой линии или агрессивном течении назначаются более мощные средства:

• Натализумаб — моноклональное антитело к интегрину α4, блокирующее проникновение лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер.
• Алемтузумаб — антитело к CD52, вызывающее глубокую иммуносупрессию.
• Окрелизумаб — моноклональное антитело к CD20, подавляющее В-лимфоциты.
• Кладрибин — цитостатик, применяемый короткими курсами.

В России для лечения РС зарегистрированы отечественные препараты: ребиф (интерферон бета-1а) и лаферон-мс. Кроме того, с 2020-х годов в стране развивается производство дженериков интерферонов бета.

¶Симптоматическая терапия

Симптоматическое лечение направлено на устранение конкретных проявлений заболевания:

• Спастичность — баклофен, тизанидин, каннабиноиды (дронабиол).
• Нейропатическая боль — габапентин, прегабалин, амитриптилин.
• Утомляемость — амантадин, модафинил.
• Нарушения мочеиспускания — антихолинергические средства, ботулинотерапия.
• Депрессия — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, психотерапия.

¶Реабилитация и немедикаментозные методы

Реабилитация при РС включает:

• Лечебную физкультуру, направленную на поддержание мышечной силы, координации и равновесия.
• Логопедическую коррекцию при нарушениях речи и глотания.
• Когнитивную реабилитацию при нарушениях памяти и внимания.
• Эрготерапию — адаптацию бытовой среды к возможностям пациента.
• Психологическую поддержку.

В России программы реабилитации при РС реализуются в нервологических отделениях и специализированных реабилитационных центрах.

¶Экстракорпоральные методы

Помимо плазмафереза при РС применяются:

• Каскадная фильтрация плазмы — метод экстракорпоральной гемокоррекции, широко используемый в российской неврологической практике.
• Ультрафиолетовое облучение крови — метод иммуномодуляции.

Эффективность этих методов в крупных международных исследованиях доказана не в полной мере, однако в России они включены в клинические рекомендации по лечению РС.

¶Перспективы

Исследования в области лечения РС ведутся в направлениях:

• Ремиелинизирующая терапия — препараты, стимулирующие восстановление миелина (клинические испытания анти-LINGO-1, циклопамина).
• Клеточная терапия — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), показавшая в ряде исследований способность останавливать прогрессирование при агрессивном течении.
• Анти-CD20 терапия ранних стадий заболевания — исследования показывают высокую эффективность окрелизумаба и ритуксимаба на ранних этапах РС.
• Вакцины и толерогенная иммунотерапия — попытки «переобучить» иммунную систему, чтобы она перестала атаковать миелин.

¶Итог

Рассеянный склероз не излечивается полностью, однако современная медицина превратила его из быстро инвалидизирующего заболевания в управляемый хронический процесс. При ранней диагностике и своевременно назначенной базисной терапии многие пациенты сохраняют трудоспособность и активный образ жизни на протяжении десятилетий. Ключевое значение имеет раннее начало лечения: каждая неделя промедления с назначением терапии ассоциируется с необратимым накоплением неврологического дефицита.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Рассеянный склероз» (Национальное научное общество неврологов, Россия).
• Клинические рекомендации Американской академии неврологии (AAN) по лечению рассеянного склероза.
• Голенков А. В., Ковлер В. А., Яхно Н. Н. «Рассеянный склероз: руководство для врачей».
• Комиссаров Д. С. и соавт. «Рассеянный склероз в Российской Федерации: эпидемиология, диагностика, терапия».
• National Multiple Sclerosis Society (NMSS) — Clinical Practice Guidelines.