Лечение артериальной гипертензии¶
Лечение артериальной гипертензии — комплекс медицинских мероприятий, направленных на снижение повышенного артериального давления (АД), уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений и продление жизни пациента. К артериальной гипертензии (АГ) относят стойкое повышение систолического АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт. ст. по данным измерений в кабинете врача. Лечение включает немедикаментозные методы и фармакотерапию, подбираемые индивидуально в зависимости от уровня АД, сопутствующих заболеваний и общего сердечно-сосудистого риска.
¶Немедикаментозная терапия
Немедикаментозные мероприятия рекомендуются всем пациентам с АГ независимо от того, будет ли назначена лекарственная терапия. При 1 степени АГ (140–159/90–99 мм рт. ст.) с низким и умеренным риском они могут быть единственным методом лечения на протяжении 3–6 месяцев.
¶Изменение образа жизни
- Ограничение поваренной соли. Рекомендуемый потребление натрия — не более 5 г соли в сутки (около 2 г натрия). Снижение потребления соли на 4–6 г в сутки уменьшает систолическое АД на 4–6 мм рт. ст.
- Снижение массы тела. Каждый килограмм снижения веса уменьшает АД примерно на 1 мм рт. ст. Целевой индекс массы тела — 20–25 кг/м².
- Физическая активность. Регулярные динамические аэробные нагрузки (ходьба, бег трусцой, плавание, велосипед) не менее 30 минут 5–7 дней в неделю снижают систолическое АД на 5–8 мм рт. ст.
- Диета DASH. Диета, обогащённая фруктами, овощами, нежирными молочными продуктами, с ограничением насыщенных жиров, снижает АД на 8–14 мм рт. ст.
- Ограничение алкоголя. Допустимая доза — не более 14 напитков в неделю для мужчин и 8 для женщин (1 напиток ≈ 14 г чистого спирта).
- Отказ от курения. Курение повышает краткосрочный и долгосрочный сердечно-сосудистый риск; отказ от него не снижает АД напрямую, но значительно уменьшает риск инфаркта и инсульта.
¶Медикаментозная терапия
Лекарственная терапия показана при АД ≥140/90 мм рт. ст. после 3–6 месяцев немедикаментозного лечения, при 2 и 3 степени АГ, а также при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске — с самого начала наблюдения.
¶Основные классы антигипертензивных препаратов
| Класс | Механизм действия | Примеры |
|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ (ИАПФ) | Блокада ангиотензинпревращающего фермента | Эналаприл, Периндоприл, Лизиноприл, Рамиприл |
| Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА, сартаны) | Блокада рецепторов AT1 | Лозартан, Валсартан, Телмисартан, Кандесартан |
| Блокаторы кальциевых каналов (БКК) | Блокада медленных кальциевых каналов | Амлодипин, Нифедипин, Фелодипин |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Увеличение выведения натрия и воды | Гидрохлоротиазид, Индапамид, Хлорталидон |
| Бета-адреноблокаторы (БАБ) | Снижение частоты и силы сердечных сокращений | Бисопролол, Метопролол, Небиволол |
Бета-адреноблокаторы в РФ и мире не считаются препаратами первой линии при неосложнённой АГ, но остаются обязательными при сопутствующей ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, тахиаритмиях.
¶Правила подбора терапии
- Начинают с монотерапии малой дозой одного препарата.
- Через 4–8 недель при неэффективности дозу увеличивают либо добавляют препарат из другого класса (комбинированная терапия).
- Предпочтительна фиксированная комбинация двух препаратов в одной таблетке — это повышает приверженность лечению.
- Целевое АД для большинства пациентов — менее 140/90 мм рт. ст.; для лиц младше 65 лет при переносимости — 130–139/80–89 мм рт. ст.
- При отсутствии эффекта от трёх препаратов разных классов (включая диуретик) говорят о резистентной АГ; требуется углублённое обследование и коррекция вторичных причин.
¶Выбор препарата при сопутствующих заболеваниях
- Сахарный диабет, протеинурия, хроническая болезнь почек — предпочтительны ИАПФ или сартаны.
- Гипертрофия левого желудочка, стенокардия — БКК или БАБ.
- Доброкачественная гиперплазия предстательной железы — сартаны или альфа-адреноблокаторы.
- Хроническая сердечная недостаточность — ИАПФ (или сартаны), БАБ, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, диуретики.
¶Вторичные формы гипертензии
Около 5–10 % случаев АГ обусловлены вторичными (симптоматическими) причинами: renovascularная гипертензия (стеноз почечных артерий), первичный альдостеронизм, феохромоцитома, синдром Иценко — Кушинга, коарктация аорты, обструктивное апноэ сна. Выявление и устранение причины позволяет контролировать АД без длительной фармакотерапии.
¶Мониторинг и приверженность
Контроль АД в домашних условиях с помощью автоматических тонометров считается обязательным элементом лечения. Измерения проводят утром и вечером, сидя, после 5 минут отдыха, двукратно с интервалом 1–2 минуты, ведя дневник. Низкая приверженность — основная причина неэффективности терапии; она снижается при сложных схемах, побочных эффектах и отсутствии симптомов болезни. Фиксированные комбинации, упрощённые схемы (однократный приём) и регулярное наблюдение врача повышают приверженность.
¶Хирургическое лечение и вмешательства
При резистентной АГ применяют почечную денервацию (эндоваскулярное разрушение симпатических волокон вокруг почечных артерий) и барорефлексную активацию. При вторичных формах выполняют стентирование почечных артерий, удаление альдостеромы или феохромоцитомы.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Артериальная гипертензия у взрослых»
- Рекомендации ESC/ESH по лечению артериальной гипертензии (2023)
- Российское медицинское руководство по АГ (Национальное научное общество кардиологов)
- Национальные клинические рекомендации «Артериальная гипертензия» (переработанный выпуск, 2023)