Крахмал в кале у ребёнка¶
Крахмал в кале у ребёнка — это лабораторный и клинический признак, обнаруживаемый при микроскопическом исследовании каловых масс, при котором в образце выявляются непереваренные зёрна крахмала (амилозы и амилопектина). В норме крахмал, поступающий с пищей, расщепляется амилолитическими ферментами до олигосахаридов и моносахаридов и всасывается в тонкой кишке, поэтому в оформленном кале здорового ребёнка зёрна крахмала либо отсутствуют, либо встречаются в единичных количествах внутри клетчатки. Массовое обнаружение крахмала в кале (амилорея, или крахмальная стеаторея) расценивается как признак нарушения полостного или пристеночного пищеварения и требует уточнения причины.
¶Механизм появления
Расщепление крахмала начинается в ротовой полости под действием α-амилазы слюны, продолжается в двенадцатиперстной и тощей кишке под действием панкреатической α-амилазы, а завершается на щёточную кайму энтероцитов ферментами (мальтазой, изомальтазой, сахаразой). Нарушение любого звена этого процесса ведёт к тому, что часть крахмала достигает толстой кишки в неизменённом виде и выделяется с калом. У детей раннего возраста физиологическая активность амилолитических ферментов ниже, чем у взрослых, поэтому даже умеренная алиментарная нагрузка крахмалом может давать транзиторную амилорею.
¶Причины у детей
Причины подразделяют на алиментарные, ферментативные и органические.
¶Алиментарные
- Введение прикорма с крупяными кашами (рис, манка, кукуруза) ранее 4–6 месяцев, когда амилазная активность ещё незрелая.
- Избыточный объём крахмалсодержащих продуктов (картофель, макароны, хлеб, бананы) при недостаточном поступлении белка и жира.
- Быстрое расширение рациона, введение нескольких новых блюд одновременно.
- Употребление плохо проваренного картофеля и бобовых, содержащих резистентный крахмал.
¶Ферментативные и функциональные
- Функциональная незрелость поджелудочной железы у детей первого года жизни.
- Постгастроэктомические и поствагальные состояния, ускоряющие транзит и снижающие время контакта химуса с ферментами.
- Ускоренная перистальтика при инфекционных энтеритах, синдроме раздражённого кишечника.
- Дисбиотические изменения микробиоты толстой кишки, участвующей в остаточном расщеплении углеводов.
¶Органические
- Муковисцидоз с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.
- Хронический панкреатит, врождённая гипоплазия поджелудочной железы.
- Целиакия и другие энтеропатии с атрофией ворсин, ведущие к снижению пристеночного пищеварения.
- Врождённая недостаточность дисахаридаз (сахаразо-изомальтазная недостаточность), при которой страдает конечный этап гидролиза углеводов.
- Синдром короткой кишки, резекции тонкой кишки.
¶Клиническая картина
Изолированная амилорея может не иметь специфических симптомов и выявляется случайно. При выраженном нарушении переваривания углеводов наблюдаются:
- учащённый разжиженный стул с кислым запахом, иногда пенистый;
- вздутие живота, урчание, метеоризм;
- беспокойство и плач у грудных детей во время кормления;
- снижение прибавки массы тела, реже — гипотрофия;
- при длительном течении — признаки дефицита жирорастворимых витаминов, если процесс затрагивает и жировой обмен.
У детей старшего возраста преобладают жалобы на дискомфорт в животе после еды, неустойчивый стул, снижение аппетита.
¶Диагностика
Основной метод — копрограмма (микроскопия кала). Оценивают наличие и количество зёрен крахмала:
| Степень | Количество зёрен крахмала | Трактовка |
|---|---|---|
| Норма | Единичные, внутри растительных клеток | Вариант нормы |
| Умеренная амилорея | Единичные внеклеточные зёрна в нескольких полях зрения | Требует повторного анализа |
| Выраженная амилорея | Множество внеклеточных зёрен в каждом поле зрения | Признак нарушения переваривания |
Дополнительно определяют:
- pH кала (кислая реакция характерна для бродильных процессов);
- нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, мышечные волокна — для оценки общего переваривания;
- эластазу-1 в кале — маркёр внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;
- антитела к тканевой трансглутаминазе и IgA — при подозрении на целиакию;
- потовую пробу и генетическое исследование CFTR — при подозрении на муковисцидоз;
- копрологический тест на углеводы, водородный дыхательный тест — при подозрении на лактазную и дисахаридазную недостаточность.
Интерпретация копрограммы проводится только в сопоставлении с возрастом, характером питания и клинической картиной; изолированное обнаружение крахмала не является диагнозом.
¶Тактика и коррекция
При алиментарной амилорее у ребёнка без признаков отставания в развитии достаточно скорректировать рацион: уменьшить объём крахмалсодержащих блюд, соблюдать возрастные сроки введения прикорма, вводить новые продукты постепенно, обеспечить достаточное поступление белка и жиров. Каши рекомендуют разводить молоком или смесью, не перекармливать ребёнка.
При ферментативной недостаточности по назначению врача применяют панкреатические ферментные препараты, дозируемые по липазе и амилазе, а также препараты, содержащие лактазу. При целиакии показана пожизненная аглютеновая диета, при муковисцидозе — комплексная терапия, включающая ферменты, муколитики и витамины.
Повторную копрограмму выполняют после коррекции питания или лечения — обычно через 2–4 недели. Исчезновение зёрен крахмала подтверждает эффективность мероприятий.
¶Прогноз
При алиментарных и функциональных причинах прогноз благоприятный: по мере созревания ферментных систем и нормализации рациона амилорея исчезает. При органических заболеваниях прогноз определяется основным диагнозом и своевременностью начатой терапии. Длительно сохраняющаяся амилорея у ребёнка с отставанием в физическом развитии служит основанием для углублённого гастроэнтерологического обследования.
Источники: руководства по педиатрии и детской гастроэнтерологии, клинические рекомендации по диагностике и лечению недостаточности поджелудочной железы у детей, справочные материалы по лабораторной диагностике копрограммы.