Каронография сердца: показания и методика проведения¶
Каронография сердца — инвазивный метод рентгеновской визуализации коронарных артерий, при котором через периферический сосуд (чаще бедренную или лучевую артерию) вводится катетер, проводится к устью коронарных артерий и через него подаётся рентгенконтрастное вещество. Полученные в реальном времени изображения (коронарограммы) позволяют оценить проходимость артерий, выявить стенозы, определить их локализацию, длину и степень сужения. Метод является «золотым стандартом» диагностики ишемической болезни сердца и основой для планирования чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ).
¶История
Первая коронарография в клинической практике была выполнена в 1958 году американским врачом Мейсоном Сонсом (Mason Sones) в Кливленде: контрастное вещество случайно попало в устье правой коронарной артерии, и серия снимков показала, что процедура безопасна. В 1967 году Мельвин Джудкинс (Melvin Judkins) разработал специальные изогнутые катетеры, названные впоследствии «джудкинсовскими», что сделало методику воспроизводимой. В СССР первые коронарографии выполнены в конце 1960-х — начале 1970-х годов в Институте кардиологии им. А. Л. Мясникова (ныне НЦССХ им. А. Н. Бакулева) и Ленинградском научно-исследовательском институте кардиологии. В 1977 году Андреас Грюнтциг (Andreas Grüntzig) в Цюрихе выполнил первую баллонную ангиопластику, соединив диагностическую коронарографию с лечебным вмешательством.
¶Показания и противопоказания
Показания к коронарографии включают:
- острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия);
- подтверждение диагноза ИБС при неинформативности неинвазивных методов (ЭКГ, стресс-эхокардиография, КТ-коронарография, сцинтиграфия миокарда);
- оценка тяжести поражения перед плановым коронарным шунтированием или ЧКВ;
- послеоперационное обследование при рецидиве стенокардии после шунтирования;
- подозрение на аномалию коронарных артерий;
- оценка функции донорского сердца перед трансплантацией.
Абсолютных противопоказаний у метода нет, относительными являются: острая почечная недостаточность, непереносимость йодсодержащих контрастных веществ, нарушения свёртывания крови, декомпенсированная сердечная недостаточность, электролитные нарушения.
¶Подготовка к исследованию
Перед процедурой проводятся лабораторные анализы (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови, маркеры инфекций), электрокардиография, эхокардиография. Пациенту объясняется суть манипуляции, получается информированное согласие. При аллергии на йодсодержащие контрасты назначается премедикация кортикостероидами и антигистаминными препаратами за 12–24 часа до исследования. За 4–6 часов до процедуры исключается приём пищи. Отменяются антикоагулянты по рекомендации врача. Область пункции (паховая область или запястье) бреется и обрабатывается антисептиком.
¶Методика проведения
Исследование выполняется в рентгеновской операционной (катетеризационной лаборатории) с применением цифровой флюороскопии. Пациент находится под местной анестезией с возможной седацией; общий наркоз не требуется.
Доступ. По методу Сондера — через бедренную артерию (трансфеморальный доступ, классический подход по Джудкинсу) или через лучевую артерию запястья (трансрадиальный доступ, методика Кампе). В России трансрадиальный доступ в последние годы стал преобладающим — он снижает риск кровотечений и позволяет пациенту сразу вставать после процедуры.
Проведение катетера. Под контролем флюороскопии через прокол вводится проводник, затем — рентгеноконтрастный катетер, который проводится по аорте к устью левой или правой коронарной артерии. Для левой артерии используют джудкинсовский катетер JL, для правой — JR.
Введение контраста. Через катетер порциями подаётся йодсодержащий водорастворимый контраст (омнипак, ультравист и аналоги). Камера фиксирует изображения в нескольких проекциях (переднезадней, косых, латеральных), что позволяет увидеть каждую артерию с разных сторон. Объём контраста за исследование — обычно 50–150 мл.
Оценка результатов. Изображения анализируются визуально и с помощью компьютерных систем — измеряется процент сужения диаметра сосуда, оценивается кровоток дистальнее стеноза (шкала TIMI). При необходимости проводится внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) или измерение фракционного резервного кровотока (FFR) для функциональной оценки значимости стеноза.
¶Осложнения
Частота серьёзных осложнений при плановой диагностической коронарографии, по данным российских и зарубежных регистров, составляет 0,1–0,2 %, летальность — менее 0,1 %. Возможные осложнения: гематома в месте пункции, кровотечение, аритмии (желудочковая тахикардия при контакте катетера с миокардом), аллергическая реакция на контраст, контраст-индуцированная нефропатия, диссекция артерии, тромбоэмболия. Риск повышается при остром инфаркте, тяжёлых сопутствующих заболеваниях и пожилом возрасте.
¶Реабилитация
После трансфеморального доступа пациент соблюдает постельный режим 6–12 часов с давящей повязкой на месте пункции; после трансрадиального — режим щадящий, рука ограничивается в нагрузке несколько часов. В первые сутки рекомендуется обильное питьё для выведения контраста. Выписка обычно на следующий день при плановом исследовании.
¶Коронарография в России
В России диагностические коронарографии выполняются в федеральных и региональных кардиоцентрах — НЦССХ им. А. Н. Бакулева, НМИЦ кардиологии, кардиологических отделениях крупных городских больниц. По данным национальных регистров, ежегодно в стране проводится свыше 300 тысяч коронарографий. Методика стандартизирована согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ по ишемической болезни сердца.
Источники:
- Клинические рекомендации Минздрава России «Ишемическая болезнь сердца»
- Национальные клинические рекомендации «Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST»
- Р. М. Линчевский, В. А. Суховей — «Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов»
- С. Б. Алиев, А. В. Панченко — «Катетеризационная диагностика в кардиологии»
- Judkins M.P. Selective coronary arteriography // Radiology, 1967
- Sones F.M., Shirey E.K. Cine coronary arteriography // Modern Concepts of Cardiovascular Disease, 1962