Кардиогенный шок: определение, причины, лечение¶

Кардиогенный шок — это острое состояние, при котором сердце резко теряет способность перекачивать достаточный объём крови, что приводит к критическому падению артериального давления и нарушению перфузии жизненно важных органов. По сути, кардиогенный шок — это ЧСС (критическое состояние сердечно-сосудистой системы), при котором смертность, по данным различных клинических исследований, остаётся высокой — от 40 до 50 % даже в условиях современной реанимации.

¶Определение и классификация

Кардиогенный шок относится к четырём основным типам шока (гиповолемическому, кардиогенному, септическому/инфекционному, нейрогенному) и занимает среди них особое место, поскольку первичная причина кроется в неспособности сердечной мышцы обеспечить адекватный сердечный выброс.

По классификации, принятой в кардиологии, кардиогенный шок подразделяют по этиологии:

• Ишемический (инфарктный) — развивается на фоне обширного инфаркта миокарда, чаще при поражении более 40 % левого желудочка. Составляет около 80 % всех случаев кардиогенного шока.
• Механические осложнения инфаркта — разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц с развитием острой митральной недостаточности, разрыв свободной стенки левого желудочка.
• Фульминантный миокардит — острое воспаление сердечной мышцы с резким снижением сократимости.
• Тампонада сердца — скопление жидкости в перикарде, сдавливающее сердце.
• Эмболия лёгочной артерии — массивная закупорка, приводящая к острой правожелудочковой недостаточности.
• Терминальные стадии хронической сердечной недостаточности.
• Осложнения кардиохирургических вмешательств — «синдром низкого сердечного выброса» после операций на открытом сердце.

¶Патогенез

В основе кардиогенного шока лежит порочный круг: снижение сократимости миокарда ведёт к падению сердечного выброса, что вызывает гипотензию и гипоперфузию органов. Организм компенсирует это активацией симпатической нервной системы — повышается частота сердечных сокращений и периферическое сосудистое сопротивление, однако при обширном повреждении миокарда компенсаторные механизмы не только не помогают, но и усугубляют состояние: тахикардия увеличивает потребность миокарда в кислороде, а спазм периферических сосудов ухудшает кровоснабжение внутренних органов.

Ключевые гемодинамические критерии кардиогенного шока:

¶Клиническая картина

Пациент в кардиогенном шоке, как правило, находится в состоянии тяжёлой гипотензии с систолическим давлением ниже 90 мм рт. ст. Кожа бледная, холодная, покрыта липким потом — это отражает периферическую вазоконстрикцию. Наблюдается олигурия или анурия (падение объёма мочи ниже 20 мл/час) как признак нарушения почечной перфузии. Сознание может быть спутанным вплоть до комы. Часто отмечаются признаки застоя в лёгких — одышка, влажные хрипы, что указывает на левожелудочковую недостаточность.

¶Диагностика

Диагностика основывается на клинических данных, электрокардиографии, эхокардиографии и лабораторных анализах. ЭКГ позволяет выявить признаки острого инфаркта миокарда. Эхокардиография оценивает фракцию выброса, наличие механических осложнений (разрыв перегородки, недостаточность клапанов), признаки тампонады. Для точной оценки гемодинамики при необходимости проводят катетеризацию лёгочной артерии (катетер Свана — Ганца) и инвазивное измерение артериального давления.

¶Лечение

Лечение кардиогенного шока — это неотложная реанимация, направленная на восстановление коронарного кровотока и поддержание гемодинамики.

¶Медикаментозная терапия

Применяются инотропные препараты (добутамин, дофамин, норадреналин), которые усиливают сократимость миокарда и поддерживают артериальное давление. При выраженном снижении выброса используют ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон). Для уменьшения нагрузки на сердце применяют вазодилататоры, однако их использование ограничено гипотензией.

¶Реваскуляризация

При ишемическом кардиогенном шоке приоритетным является немедленное восстановление кровотока в поражённой коронарной артерии — чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или, при необходимости, аорто-коронарное шунтирование. Именно ранняя реваскуляризация показала снижение летальности в крупных рандомизированных исследованиях (SHOCK, IABP-SHOCK II).

¶Механические методы поддержки

При неэффективности медикаментозной терапии применяют механические средства поддержки кровообращения: внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК), а также более современные устройства — чрескожные левожелудочковые вспомогательные устройства (Impella), экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО). В тяжёлых случаях рассматривается вопрос о трансплантации сердца или имплантации долговременных вспомогательных устройств левого желудочка.

¶Прогноз

Прогноз при кардиогенном шоке остаётся серьёзным: летальность варьируется от 40 до 50 %, причём основная часть смертей приходится на первые 48 часов. Наиболее неблагоприятный прогноз у пациентов с кардиогенным шоком на фоне механических осложнений инфаркта, а также у лиц пожилого возраста с сопутствующей патологией. Ранняя диагностика и своевременная реваскуляризация являются ключевыми факторами выживаемости.

Источники:

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST»
• Рекомендации ESC по ведению острого коронарного синдрома
• Рандомизированное исследование SHOCK (NEJM, 2001)
• Рекомендации Ассоциации кардиологов России по кардиогенному шоку