Кандидоз пищевода¶

Кандидоз пищевода — инфекционное поражение слизистой оболочки пищевода, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida, чаще всего видом Candida albicans. Относится к группе оппортунистических микозов: возбудитель присутствует в норме у большинства людей, но заболевание развивается лишь при ослаблении местного или общего иммунитета. В международной классификации болезней кандидоз пищевода кодируется как B37.8 (кандидоз других локализаций) и нередко обозначается термином «кандидозный эзофагит». Это одна из наиболее частых оппортунистических инфекций пищевода и один из маркеров выраженного иммунодефицита.

¶Возбудитель и механизм развития

Грибы рода Candida — условно-патогенные микроорганизмы, входящие в состав нормальной микрофлоры полости рта, глотки и кишечника. Основной возбудитель — Candida albicans; реже встречаются C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis. Заражение чаще происходит эндогенно, то есть собственными грибами пациента, реже — экзогенно, при контакте с носителем или контаминированными предметами.

В норме размножению грибов препятствуют целостность эпителия, слюна, нормальная бактериальная флора и местный иммунитет. При нарушении этих барьеров Candida адгезируется к эпителиоцитам, образует псевдомицелий, внедряется в слизистую и вызывает воспаление. Инвазия может ограничиваться поверхностными слоями или распространяться вглубь — вплоть до изъязвления и, в тяжёлых случаях, перфорации стенки пищевода и диссеминации инфекции.

¶Факторы риска

Кандидоз пищевода практически всегда развивается на фоне предрасполагающих состояний:

• Иммунодефициты — ВИЧ-инфекция (особенно при снижении числа CD4-лимфоцитов ниже 200 в мкл), врождённые и приобретённые иммунодефициты, длительная иммуносупрессивная терапия.
• Эндокринные и обменные нарушения — сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение.
• Лекарственные воздействия — антибиотики широкого спектра, глюкокортикостероиды, цитостатики, ингибиторы протонной помпы, снижающие кислотность желудочного сока.
• Заболевания пищевода — ахалазия, дивертикулы, рубцовые сужения, гастроэзофагеальный рефлюкс.
• Онкологические заболевания и лучевая терапия на область средостения.
• Нарушения питания — дефицит белков, витаминов, тяжёлые истощающие состояния.
• Возраст — у новорождённых и пожилых людей защитные механизмы ослаблены.

¶Клиническая картина

Симптоматика варьирует от бессимптомного носительства до тяжёлого эзофагита. Наиболее частые проявления:

• боль или жжение за грудиной, усиливающиеся при глотании;
• дисфагия — ощущение затруднения при прохождении пищи;
• одинофагия — боль при глотании;
• тошнота, иногда рвота;
• снижение аппетита и массы тела;
• в тяжёлых случаях — кровотечение из изъязвлённых участков.

У пациентов с выраженным иммунодефицитом кандидоз пищевода может протекать малосимптомно, но при этом служить источником гематогенного распространения грибов.

¶Диагностика

Основной метод — эзофагогастродуоденоскопия с визуальной оценкой слизистой и забором материала для лабораторного исследования. Эндоскопически выделяют несколько форм:

Лабораторное подтверждение включает микроскопию соскоба (обнаружение псевдомицелия), посев с определением вида и чувствительности к антимикотикам, а также серологические и молекулярно-генетические методы (ПЦР). Дифференциальную диагностику проводят с вирусными эзофагитами (герпес, цитомегаловирус), эозинофильным эзофагитом, рефлюкс-эзофагитом и опухолевыми поражениями.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение возбудителя и коррекцию фоновых состояний. Применяются системные противогрибковые препараты:

• флуконазол — препарат выбора при нетяжёлых формах;
• итраконазол, вориконазол — при устойчивости или тяжёлом течении;
• каспофунгин, микафунгин — при инвазивных и рефрактерных случаях;
• амфотерицин B — резервный препарат при тяжёлых диссеминированных формах.

Дополнительно назначают местные антисептики, коррекцию питания, отмену или снижение дозы провоцирующих лекарств, лечение основного заболевания. При ВИЧ-инфекции важна антиретровирусная терапия, восстанавливающая иммунный статус.

¶Профилактика и прогноз

Профилактика включает рациональное применение антибиотиков и глюкокортикостероидов, контроль сахарного диабета, поддержание иммунитета, санацию полости рта. У иммунокомпрометированных пациентов возможна профилактика противогрибковыми средствами.

Прогноз при своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятный. Однако при позднем обращении, тяжёлом иммунодефиците или диссеминации инфекции возможны серьёзные осложнения, включая кровотечения, стриктуры и генерализацию процесса. Кандидоз пищевода остаётся значимой клинической проблемой, особенно в практике инфекционистов, гастроэнтерологов и онкологов.

Источники: клинические рекомендации по гастроэнтерологии, руководства по инфекционным болезням, материалы Всемирной организации здравоохранения по оппортунистическим микозам, данные медицинских справочников.