Интубация трахеи в медицине¶

Интубация — медицинская манипуляция, заключающаяся во введении интубационной трубки в трахею через рот, нос или хирургический доступ (трахеотомия) с целью обеспечения проходимости дыхательных путей, проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и защиты нижних дыхательных путей от аспирации. Относится к базовым процедурам анестезиологии, реаниматологии и экстренной медицины.

¶Показания

Интубация выполняется при невозможности самостоятельного адекватного дыхания или угрозе обструкции дыхательных путей. Основные показания:

• остановка дыхания (апноэ) и необходимость ИВЛ;
• общая анестезия при хирургических вмешательствах;
• угнетение центральной нервной системы (отравления, черепно-мозговые травмы, инсульты);
• тяжёлая пневмония, отёк лёгких, синдром острого респираторного дистресса;
• закрытие просвета гортани или трахеи (опухоль, отёк, инородное тело, ожог);
• необходимость санации трахеобронхиального дерева.

¶Виды интубации

По доступу различают:

• Оральная (ротовая) — наиболее распространённый способ; трубка вводится через рот и голосовую щель под визуальным контролем (ларингоскопия).
• Назальная (назотрахеальная) — трубка вводится через носовой ход; применяется при операциях на полости рта и челюстях, а также для длительной ИВЛ.
• Хирургическая (трахеотомическая) — трубка устанавливается через разрез передней стенки шеи в трахею; выполняется при длительной необходимости в ИВЛ, стенозах гортани, неудачной оральной интубации.

По длительности выделяют кратковременную (в операционной) и длительную (в отделениях реанимации, сроком от нескольких суток до недель).

¶Интубационная трубка

Основной инструмент манипуляции — интубационная трубка, изготовленная из полимерных материалов (поливинилхлорид, силикон, полиуретан). Конструкция включает:

• изогнутый по типу Мэлла корпус с кольцевыми метками для определения глубины введения;
• манжетку, которая после установки раздувается через запорный клапан, герметизируя просвет трахеи и предотвращая аспирацию;
• соединительный конус стандартизованного диаметра для подключения к аппарату ИВЛ или дыхательному мешку.

Диаметр трубки подбирается по возрасту и полу пациента; у взрослых обычно используют трубки внутренним диаметром 7,0—8,5 мм (для женщин — чаще 7,0—7,5 мм, для мужчин — 7,5—8,5 мм). Для детей применяются специальные детские трубки с расчётом диаметра по формуле или таблице возраста.

¶Проведение процедуры

Перед интубацией проводится премедикация и индукция анестезии (обычно пропофолом, кетамином или тиопенталом натрия), после чего для интубации создают условия миорелаксации (суксаметоний хлорид, рокуроний и др.). Пациент укладывается в положение «пробуждения» (голова запрокинута, шея вытянута вперёд), что улучшает визуализацию голосовой щели.

Врач вводит ларингоскоп в ротовую полость, отодвигает язычок и надгортанник, оценивает видимость гортани по шкале Кормака—Ли (степени I—IV), после чего проводит трубку в трахею. Правильность положения подтверждается компрессией грудной клетки с появлением выдоха через трубку, аускультацией дыхательных шумов по обеим сторонам грудной клетки, пульсоксиметрией и, при необходимости, капнографией (детекцией выдыхаемого CO₂). При подозрении на неправильное положение (интубация пищевода) трубка извлекается и манипуляция повторяется.

¶Осложнения

Интубация сопряжена с рядом рисков:

• травма зубов, слизистой оболочки глотки, гортани и трахеи;
• бронхоспазм, ларингоспазм, кашель;
• гемодинамическая нестабильность (брадикардия, гипотония, аритмии);
• аспирация желудочного содержимого;
• эндотрахеальная интубация пищевода;
• поздние осложнения при длительном ношении — стеноз трахеи, повреждение тканей манжеткой.

¶Альтернативные методы обеспечения дыхательных путей

При невозможности выполнить классическую интубацию применяют альтернативные средства:

• Ларингеальная маска — маска, устанавливаемая в глотку над входом в гортань; обеспечивает герметизацию без интубации, используется как средство респираторной поддержки и как «мост» при неудачной интубации.
• Воздуховод (оральный, назальный) — жёсткая конструкция, поддерживающая глотку проходимой при ручной вентиляции мешком Амбу.
• Чрескожная деканюляция (пункционная трахеотомия) — при длительной ИВЛ.

В клинической практике для облегчения интубации применяют видеоларингоскопы, позволяющие получить изображение гортани на экране монитора и повысить процент успешных попыток при сложной анатомии дыхательных путей.

Источники:

• Молоканов В. М., Сорокин Е. Л., Филиппович Ю. А. Анестезиология и реаниматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Практические рекомендации по ведению тяжёлых пациентов (секция интенсивной терапии).
• Баталов О. Б., Белкин А. А., Гриценко В. В. и соавт. Клинические рекомендации «Интубация трахеи» (Минздрав России).