Иктеричность склер и кожи¶
Иктеричность — это желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер, обусловленное накоплением в тканях избыточного количества билирубина. Термин происходит от греческого слова ἴκτερος («желтуха») и в клинической практике используется как синоним понятия «желтуха», хотя между ними есть смысловое различие: желтуха обозначает сам синдром, а иктеричность — его внешнее проявление. Наиболее ранним и заметным признаком служит пожелтение склер, поскольку они обладают высокой способностью связывать билирубин.
¶Биохимическая основа
Основной пигмент, определяющий окраску, — билирубин, образующийся при распаде гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальной системы. В норме его концентрация в сыворотке крови составляет 8,5–20,5 мкмоль/л. Клинически различимая иктеричность появляется при повышении уровня билирубина примерно до 34–43 мкмоль/л, то есть при превышении нормы в два и более раза. Сначала желтизна проявляется на склерах и слизистой оболочке полости рта, затем на коже лица, туловища и конечностей.
Билирубин циркулирует в крови в двух основных формах: непрямой (несвязанный, свободный) и прямой (связанный, конъюгированный). Соотношение этих фракций лежит в основе диагностики и определяет оттенок окраски — от лимонно-жёлтого до зеленоватого и тёмно-оливкового.
¶Классификация
В зависимости от механизма развития выделяют три основных типа иктеричности.
| Тип | Механизм | Примеры причин |
|---|---|---|
| Надпечёночная (гемолитическая) | Избыточный распад эритроцитов | Гемолитические анемии, отравление гемолитическими ядами |
| Печёночная (паренхиматозная) | Нарушение захвата, конъюгации и выведения билирубина | Гепатиты, цирроз, токсические поражения печени |
| Подпечёночная (механическая) | Нарушение оттока жёлчи | Жёлчнокаменная болезнь, опухоли головки поджелудочной железы |
При гемолитической форме преобладает непрямой билирубин, кожа приобретает лимонно-жёлтый оттенок, кал остаётся нормально окрашенным. При механической — нарастает прямой билирубин, появляется зеленовато-жёлтая или тёмная окраска, кал обесцвечивается, моча темнеет. Паренхиматозная форма сочетает признаки обоих механизмов.
¶Клинические проявления
Помимо изменения цвета кожи и склер, иктеричность обычно сопровождается рядом других симптомов, зависящих от причины:
- потемнение мочи («цвета пива» или крепкого чая);
- обесцвечивание кала при нарушении оттока жёлчи;
- кожный зуд, связанный с раздражением нервных окончаний солями жёлчных кислот;
- диспептические явления — тошнота, тяжесть в правом подреберье;
- при длительном течении — ксантомы, расчёсы, следы расчесов на коже.
Выраженность иктеричности оценивают визуально, а также инструментально по шкалам, например по шкале Крамера, используемой в неонатологии.
¶Особенности у новорождённых
Физиологическая желтуха новорождённых — распространённое состояние, возникающее на 2–3-й сутки жизни и связанное с незрелостью ферментных систем печени, ускоренным распадом фетального гемоглобина и повышенной нагрузкой билирубином. У большинства детей она проходит самостоятельно в течение первой-второй недели. Опасность представляет патологическая гипербилирубинемия, способная привести к ядерной желтухе — поражению базальных ганглиев головного мозга. Для контроля применяют транскутанную билирубинометрию и фототерапию.
¶Диагностическое значение
Иктеричность не является самостоятельным заболеванием — это симптом, требующий выяснения причины. Диагностический поиск включает:
- Биохимический анализ крови с раздельным определением прямого и непрямого билирубина, печёночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы).
- Общий анализ крови и мочи, определение уробилина и желчных пигментов.
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
- При необходимости — компьютерную и магнитно-резонансную томографию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.
Отличить истинную иктеричность от ложной (каротинемии) помогает осмотр склер: при избытке каротинов, например при употреблении большого количества моркови или цитрусовых, желтеют лишь ладони, стопы и носогубный треугольник, тогда как склеры остаются белыми.
¶Исторические сведения
Желтуха как клинический признак известна с древности: её описания встречаются в трудах Гиппократа и в индийской медицинской литературе. Связь желтухи с поражением печени и закупоркой жёлчных протоков была установлена в эпоху Возрождения. В XIX веке благодаря работам Рудольфа Вирхова и последующим исследованиям обмена жёлчных пигментов сформировалось современное представление о билирубине. В России значительный вклад в изучение патологии печени и желтушных синдромов внесли терапевты и патофизиологи XIX–XX веков, развивавшие гепатологию как самостоятельную дисциплину.
¶Терминологические уточнения
В медицинской литературе термин «иктеричность» часто применяют именно к склерам, поскольку это наиболее чувствительный индикатор. Выражение «иктеричность склер» считается корректным клиническим описанием, тогда как «иктеричность кожи» указывает на более выраженную стадию. Следует отличать иктеричность от желтизны, вызванной другими причинами: приёмом некоторых лекарств (акрихин, каротиноиды), уремией, отравлением нитратами. В этих случаях пигментация имеет иную природу и не связана с билирубином.
¶Источники
- Внутренние болезни: учебник под редакцией В. С. Моисеева, А. И. Мартынова.
- Клинические рекомендации по диагностике и лечению желтух новорождённых.
- Harrison's Principles of Internal Medicine.
- Справочник по лабораторной диагностике под редакцией В. В. Меньшикова.