Идиовентрикулярный ритм¶

Идиовентрикулярный ритм — это нарушение сердечного ритма, при котором водителем ритма сердца становится очаг возбуждения, расположенный в проводящей системе желудочков (пучок Гиса, его ветви или волокна Пуркинье). Термин происходит от латинских слов «idio» (собственный, самостоятельный) и «ventriculus» (желудочек). Идиовентрикулярный ритм (ИВР) относится к замещающим, или вспомогательным, ритмам: он возникает, когда основной водитель ритма — синусовый узел — не способен генерировать импульсы, либо их проведение по предсердиям к желудочкам блокируется. Частота сокращений при ИВР, как правило, составляет 20–40 ударов в минуту, что существенно ниже нормальной частоты синусового ритма (60–90 ударов в минуту).

¶Механизм возникновения

В норме сердечный импульс зарождается в синусовом узле, расположении в правом предсердии, и распространяется по проводящей системе: предсердно-желудочковый узел → пучок Гиса → его ножки → волокна Пуркинье. Если синусовый узел перестаёт функционировать или импульс не доходит до желудочков (например, при полной атриовентрикулярной блокаде), возникает «аварийный» автоматизм нижележащих отделов проводящей системы. Клетки пучка Гиса и волокон Пуркинье обладают способностью к спонтанной деполяризации, однако их собственная частота значительно ниже, чем у клеток синусового узла (20–40 импульсов в минуту против 60–100). До тех пор, пока синусовый узел функционирует нормально, эта способность подавляется по механизму overdrive suppression (подавления более быстрым ритмом). Когда доминирующий источник импульсов исчезает, автоматизм желудочковых структур проявляется.

¶Причины

Идиовентрикулярный ритм, как правило, возникает вторично — на фоне состояний, приводящих к остановке синусового узла или нарушению проведения импульса. Основные причины:

• Синдром слабости синусового узла — дегенеративные или ишемические повреждения синусового узла, приводящие к длительным паузам в его работе.
• Полная (третья степень) атриовентрикулярная блокада — импульсы из предсердий не проводятся к желудочкам, и желудочки начинают сокращаться под действием собственного автоматизма.
• Фармакологические воздействия — передозировка или повышенная чувствительность к сердечным гликозидам (дигоксин), бета-адреноблокаторам, блокаторам кальциевых каналов, антиаритмикам I и III класса (амиодарон, соталол), холиномиметикам.
• Ишемия миокарда, особенно инфаркт передней стенки левого желудочка с вовлечением перегородки, где проходит пучок Гиса.
• Гиперкалиемия — повышение концентрации калия в крови подавляет автоматизм синусового узла и предсердий.
• Гипотермия — замедление обменных процессов в миокарде.
• Кислородная недостаточность, тяжёлая гипоксия, ацидоз.
• Электротравма, кардиохирургические вмешательства на клапанах и проводящей системе сердца.

¶Электрокардиографические признаки

На ЭКГ идиовентрикулярный ритм имеет характерные признаки:

• отсутствие зубцов P перед комплексами QRS (либо диссоциация между P и QRS, если сохраняется независимая работа предсердий);
• расширение комплекса QRS — обычно более 0,12 с, так как возбуждение распространяется не по специализированной проводящей системе, а миокардом;
• правильный, но редкий ритм с частотой 20–40 сокращений в минуту;
• форма QRS соответствует локализации очага автоматизма: при автоматизме в стволе пучка Гиса комплексы узкие (неширокие), при очаге в ножках или волокнах Пуркинье — широкие, с морфологией, сходной с блокадой правой или левой ножки пучка Гиса.

¶Клиническое значение

Идиовентрикулярный ритм — это, как правило, признак тяжёлого нарушения проводимости или глубокого подавления синусового узла. При частоте сокращений 20–40 в минуту сердечный выброс резко снижается, что может приводить к гипотензии, обморокам (синкопе), острой сердечной недостаточности и остановке кровообращения. Идиовентрикулярные комплексы, возникающие в ранней фазе диастолы (ранняя экстрасистолия), опасны тем, что могут запустить фатальные желудочковые аритмии — желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

¶Лечение

Тактика определяется гемодинамической значимостью ритма. При брадикардии с нестабильной гемодинамикой показана временная эндокардиальная или трансвенозная электрокардиостимуляция. При передозировке антиаритмиков и гликозидов применяются специфические антидоты (фаб-фрагменты антидигоксиновых антител, липидные эмульсии). Внутривенное введение изопротеренола или атропина при истинном ИВР, как правило, малоэффективно, поскольку очаг автоматизма расположен ниже уровня действия этих препаратов. При стойком нарушении проводимости показана имплантация постоянного кардиостимулятора.

¶Прогноз

Прогноз при ИВР определяется основным заболеванием и степенью нарушения гемодинамики. Как самостоятельная, доброкачественная аритмия ИВР встречается редко — в большинстве случаев он сигнализирует о серьёзной патологии проводящей системы сердца.

¶Источники

• Руководство по кардиологии под ред. В. Н. Ощепкова
• Бокерия Л. А., Голухова Е. З. Аритмология: национальное руководство
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Нарушения ритма сердца»
• Гольдберг М., Голдберг С. Клиническая электрокардиография