Хронический панкреатит: причины, симптомы и лечение¶

Хронический панкреатит — это прогрессирующее воспалительно-деструктивное заболевание поджелудочной железы, приводящее к необратимым морфологическим изменениям органа, нарушению его внешнесекреторной и внутрисекреторной функций. По данным российских исследований, распространённость заболевания в России составляет от 25 до 50 случаев на 100 тысяч населения, с ежегодным ростом диагностики. Болезнь чаще поражает мужчин трудоспособного возраста (30–50 лет), хотя в последние десятилетия отмечается тенденция к «омоложению» и увеличению доли женщин.

¶Этиология и факторы риска

Ведущая причина хронического панкреатита в России и мире — алкоголизм (на него приходится около 70–80 % случаев). Алкоголь оказывает прямое токсическое действие на клетки поджелудочной железы, вызывает спазм сфинктера Одди, повышение давления в протоковой системе и белковую обтурацию протоков.

Вторая по значимости причина — желчнокаменная болезнь, при которой конкременты, мигрируя в общий жёлчный проток, провоцируют воспаление. К другим этиологическим факторам относят:

• наследственные факторы (мутации гена CFTR, SPINK1, PRSS1);
• гиперкальциемию и гиперлипидемию;
• аутоиммунные процессы (аутоиммунный панкреатит 1-го и 2-го типов);
• идиопатические формы, когда причина не устанавливается (10–20 % случаев);
• лекарственные препараты (тиазидные диуретики, азатиоприн, вальпроат натрия);
• курение как фактор, усиливающий повреждающее действие алкоголя.

¶Патогенез

В основе патогенеза лежит преждевременная активация ферментов (протеаз, липаз) внутри клеток поджелудочной железы, что приводит к самоперевариванию ткани. Замещение функциональной паренхимы соединительной тканью (фиброз) прогрессирует постепенно, сначала нарушая секрецию пищеварительных ферментов, а при поражении более 90 % островков Лангерганса — инсулина, что приводит к развитию сахарного диабета 3-го типа (панкреатогенного).

¶Классификация

Согласно МКБ-10, различают хронический панкреатит алкогольной, обструктивной, идиопатической и иной этиологии. По морфологической классификации (M. Sarner и P. Cotton) выделяют:

По функциональному состоянию различают стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации внешнесекреторной функции.

¶Клинические проявления

Ведущий симптом — боль в верхней части живота, чаще в эпигастрии, иррадиирующая в спину («опоясывающий» характер). Боль усиливается после еды, особенно жирной, и приёме алкоголя. По мере прогрессирования болезни болевой синдром может ослабевать — это неблагоприятный признак, свидетельствующий о тотальной деструкции органа.

К другим проявлениям относят:

• стеаторею (жирный, обильный стул с непереваренными жирами);
• похудание при сохранённом или повышенном аппетите;
• диарею и метеоризм;
• тошноту, рвоту;
• признаки сахарного диабета (жажда, полиурия, снижение массы тела).

¶Диагностика

Основные инструментальные методы — трансабдоминальное эндоскопическое УЗИ (ЭндоУЗИ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), которые позволяют выявить изменения структуры железы, кальцинаты, расширение протока. Компьютерная томография применяется для оценки осложнений. Лабораторная диагностика включает определение эластазы-1 в кале (снижение ниже 200 мкг/г свидетельствует о недостаточности), копрограмму, тест с секретином или холецистокинином (в специализированных центрах).

¶Лечение

¶Консервативная терапия

Основа лечения — полный отказ от алкоголя и курения, что замедляет прогрессирование даже при поздней диагностике. Диета подразумевает дробное питание (5–6 раз в сутки), ограничение жиров (до 60–80 г в сутки), исключение экстрактивных веществ и грубой клетчатки в период обострения.

Заместительная терапия ферментами (креон, панкреатин, мезим) показана при признаках внешнесекреторной недостаточности. Доза подбирается индивидуально, препарат принимают во время еды.

Для купирования боли применяют анальгетики (парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства), при неэффективности — габапентин, трициклические антидепрессанты. Октреотид и соматостатин используют при рефрактерном болевом синдроме.

При панкреатогенном сахарном диабете назначают инсулинотерапию, пероральные сахароснижающие препараты (метформин) с осторожностью.

¶Хирургическое лечение

Операции показаны при неэффективности консервативной терапии, осложнениях (псевдокисты, стеноз протока, подозрение на рак). В России применяют дренажные операции (цистоеюностомия, панкреатоеюностомия по Прусту), резективные вмешательства (дистальная панкреатэктомия, операция Фрея при головочной форме).

¶Осложнения

К ним относят псевдокисты поджелудочной железы, абсцессы, внутренние кровотечения, стеноз двенадцатиперстной кишки, тромбоз селезёночной вены, панкреатогенный сахарный диабет и рак поджелудочной железы (риск повышается в 15–40 раз).

¶Прогноз

При полном отказе от алкоголя и соблюдении диеты внешнесекреторная функция может частично восстановиться. Прогрессирование фиброза необратимо, однако поддерживающая терапия позволяет сохранить качество жизни на протяжении многих лет. Средняя продолжительность жизни при алкогольном панкреатите без лечения существенно снижена.

Источники: Национальные клинические рекомендации «Хронический панкреатит» (Москва, 2021); учебник «Болезни органов пищеварения» под ред. В. Т. Ивашкина; МКБ-10 (K86.0–K86.9).