Хроническая боль — определение, механизмы, лечение¶
Хроническая боль — это боль, которая сохраняется или рецидивирует в течение длительного периода времени, как правило, свыше трёх месяцев, и выходит за пределы срока нормального заживления тканей. В отличие от острой боли, выполняющей защитную сигнальную функцию, хроническая боль нередко утрачивает связь с повреждением тканей и приобретает самостоятельное значение как заболевание. По данным Всемирной организации здравоохранения, хронической болью страдает около 20 % взрослого населения планеты; в России, по различным оценкам, её распространённость составляет 15–35 % населения.
¶Определение и классификация
Международное общество по изучению боли (IASP) определяет хроническую боль как боль, сохраняющуюся или рецидивирующую более 3–6 месяцев. В МКБ-11 (введена в действие ВОЗ в 2022 году) хроническая боль впервые выделена в самостоятельный блок, что закрепило её статус болезни, а не симптома.
По механизму возникновения различают:
- Ноцицептивную боль — обусловленную активацией ноцицепторов при воспалении или повреждении тканей (артроз, остеохондроз).
- Нейропатическую боль — вызванную поражением соматической или вегетативной нервной системы (постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия, таламический синдром).
- Ноцицептивно-нисходящую (смешанную) — сочетающую признаки обеих форм.
- Психогенную боль — не имеющую подтверждённой органической основы.
По этиологии хроническую боль делят на первичную (идиопатическую) и вторичную, связанную с конкретным заболеванием: онкологическим, ревматологическим, неврологическим, дегенеративным.
¶Патофизиология
Ключевую роль в переходе острой боли в хроническую играет сенситизация — повышение чувствительности ноцицептивной системы. Различают периферическую сенситизацию (изменения в месте повреждения: выброс брадикинина, простагландинов, снижение порога активации ноцицепторов) и центральную (пластические изменения в спинном мозге и головном мозге — «wind-up», долговременная потенциация в нейронах задних рогов).
При хронической боли формируется центральная сенситизация: нейроны спинного мозга отвечают на обычные раздражители болевой интенсивности (аллодиния), а порог боли снижается (гипералгезия). Одновременно нарушаются антиноцицептивные системы: снижается выработка эндогенных опиоидов (эндорфины, энкефалины), нарушается серотонинергическое и норадренергическое торможение боли.
Психосоциальные факторы — депрессия, тревога, катастрофизация боли, нарушения сна, социальная изоляция — рассматриваются в рамках биопсихосоциальной модели и существенно влияют на хронизацию.
¶Основные причины
Наиболее частые причины хронической боли включают:
| Группа | Примеры |
|---|---|
| Опорно-двигательный аппарат | Остеоартроз, остеохондроз, ревматоидный артрит, фибромиалгия |
| Неврологические | Постинсультная боль, невралгия тройничного нерва, диабетическая нейропатия |
| Онкологические | Опухолевая боль (костная, нейропатическая) |
| Висцеральные | Хронический панкреатит, хроническая тазовая боль |
| Травмы | Комплексный региональный болевой синдром, боли после ампутации (фантомная боль) |
¶Диагностика
Диагностика опирается на тщательный сбор анамнеза, оценку интенсивности боли по числовым шкалам (NRS 0–10) и вербальным шкалам, оценку влияния боли на функцию и качество жизни. Для выявления нейропатического компонента используют шкалы (DN4, LANSS), для диагностики — электронейромиографию, МРТ, лабораторные тесты. Обязательна оценка психологического статуса (тесты на депрессию, тревогу, катастрофизацию).
¶Лечение
Лечение хронической боли — комплексное и мультидисциплинарное. Основные направления:
¶Фармакотерапия
- НПВС — при ноцицептивной боли воспалительного генеза.
- Антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН, трициклические) — центральные анальгетики, эффективные при нейропатической и фибромиалгии.
- Антиконвульсанты (габапентин, прегабалин) — основа лечения нейропатической боли.
- Опиоидные анальгетики — при онкологической и тяжёлой хронической боли, с осторожностью из-за риска зависимости.
- Топические средства (капсаицин, лидокаин).
¶Немедикаментозные методы
- Когнитивно-поведенческая терапия — снижение катастрофизации, формирование адаптивных стратегий.
- Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж.
- Инвазивные методы: нейроблокады, спинальная стимуляция, интратекальное введение препаратов, радиочастотная абляция.
- Психотерапия, релаксационные техники, биологическая обратная связь.
¶Мультидисциплинарные программы
Реабилитация включает работу врача-анестезиолога-реаниматолога (специалиста по боли), невролога, психиатра, физиотерапевта, клинического психолога. В России создание сети болевых кабинетов и отделений многопрофильных больниц началось в 2010-х годах в рамках совершенствования системы паллиативной помощи.
¶Социальное и экономическое значение
Хроническая боль — одна из ведущих причин нетрудоспособности. По оценкам, ежегодные экономические потери от хронической боли в развитых странах составляют 2–4 % ВВП. В России хроническая боль входит в число основных причин инвалидизации, особенно среди лиц старше 50 лет.
¶История изучения
До XX века хроническая боль рассматривалась исключительно как проявление основного заболевания. Революцию в понимании совершили работы Джона Боника («The Management of Pain», 1953), заложившего основы современной анестезиологии-реаниматологии. В 1979 году МКБ-9 впервые включила коды для болевых синдромов. В 2020-х годах ВОЗ официально признала хроническую боль отдельным заболеванием, что изменило подходы к диагностике, страхованию и реабилитации.
¶Источники
- Международное общество по изучению боли (IASP): определения и классификации боли
- МКБ-11, блок «Боль» (МКБ-11, введён ВОЗ в 2022 году)
- Боник Дж. «The Management of Pain» (1953)
- Клинические рекомендации Минздрава России по диагностике и лечению хронической боли
- Всемирная организация здравоохранения: отчёт о глобальном бремени боли