Хориоамнионит: инфекционное поражение плодных оболочек¶

Хориоамнионит — это инфекционно-воспалительный процесс, локализующийся в хорионе (ворсинчатой оболочке) и амнионе (водной оболочке) плодного яйца, чаще всего возникающий как восходящая инфекция из влагалища и шейки матки в период беременности или в родах. Заболевание относится к акушерским инфекциям и является одной из наиболее частых причин преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода и послеродовых осложнений у матери. В англоязычной литературе используется термин «intra-amniotic infection» (интраамниотическая инфекция), который отражает вовлечение в процесс амниотической жидкости.

¶Этиология и патогенез

Возбудителями хориоамнионита чаще всего выступают микроорганизмы, колонизирующие нижние отделы половых путей женщины. Наиболее часто выявляются:

• стрептококки группы B (Streptococcus agalactiae);
• Escherichia coli и другие грамотрицательные бактерии;
• Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis;
• Gardnerella vaginalis и анаэробная флора (Bacteroides, Peptostreptococcus);
• при длительном безводном периоде — полимикробные ассоциации.

Основной путь распространения инфекции — восходящий: микроорганизмы поднимаются из влагалища через канал шейки матки, проникают в полость матки и поражают плодные оболочки. Реже встречается гематогенный (через кровь) и трансцервикальный путь при инвазивных процедурах (амниоцентез, кордоцентез). Предрасполагающие факторы включают длительный безводный период, преждевременный разрыв плодных оболочек, многократные влагалищные исследования в родах, бактериальный вагиноз, ИППП, инвазивные вмешательства и иммунодефицитные состояния.

¶Клиническая картина

Диагностические критерии хориоамнионита в клинической практике включают сочетание лихорадки у матери (обычно выше 38 °C), тахикардии у матери (более 100 ударов в минуту) и плода (более 160 ударов в минуту), болезненности матки при пальпации и гнойного или зловонного характера околоплодных вод. Дополнительно могут отмечаться повышение тонуса матки, озноб, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня C-реактивного белка и прокальцитонина.

Выделяют две формы течения:

• Клинический (явный) хориоамнионит — с развёрнутой симптоматикой, диагностируется по клиническим критериям.
• Субклинический (гистологический) хориоамнионит — выявляется только при микроскопическом исследовании последа после родов; нередко проявляется лишь преждевременными родами или дистрессом плода.

¶Диагностика

Диагноз клинического хориоамнионита устанавливается преимущественно клинически, поскольку лабораторные методы требуют времени. Вспомогательное значение имеют:

• общий анализ крови матери (лейкоцитоз, нейтрофилёз);
• определение C-реактивного белка и прокальцитонина;
• микробиологическое исследование амниотической жидкости, полученной при амниоцентезе;
• УЗИ для оценки состояния плода и количества околоплодных вод;
• кардиотокография (КТГ) для выявления тахикардии и признаков гипоксии плода.

Дифференциальную диагностику проводят с другими причинами лихорадки в родах: эпидуральной анальгезией, пневмонией, пиелонефритом, вирусными инфекциями.

¶Лечение

При подтверждённом или высоко вероятном хориоамнионите показана немедленная антибактериальная терапия широкого спектра действия. Стандартные схемы включают комбинацию ампициллина с гентамицином, либо цефалоспорины III поколения в сочетании с метронидазолом (для покрытия анаэробной флоры). При аллергии на пенициллины применяют клиндамицин или ванкомицин.

Тактика родоразрешения зависит от срока гестации и состояния плода. При доношенной беременности и наличии условий предпочтительны роды через естественные родовые пути с непрерывным мониторингом состояния плода. При недоношенной беременности и отсутствии противопоказаний может рассматриваться выжидательная тактика на фоне антибиотикотерапии и токолиза, однако при ухудшении состояния плода или матери показано экстренное кесарево сечение. После родов проводится продолжение антибиотикотерапии и наблюдение за состоянием родильницы.

¶Осложнения и последствия

Хориоамнионит ассоциирован с широким спектром неблагоприятных исходов:

Отдалённые последствия для ребёнка могут включать бронхолёгочную дисплазию, неврологические нарушения и повышенный риск детского церебрального паралича, особенно при глубокой недоношенности.

¶Профилактика

Профилактические меры включают своевременное выявление и лечение бактериального вагиноза и ИППП до и во время беременности, ограничение числа влагалищных исследований в родах, соблюдение асептики при инвазивных процедурах, а также антибиотикопрофилактику при преждевременном разрыве плодных оболочек. При выявлении носительства стрептококка группы B проводится интранатальная антибиотикопрофилактика пенициллином.

¶Эпидемиология

Частота хориоамнионита варьирует в зависимости от популяции и акушерской тактики. При доношенной беременности он встречается в 1–4 % случаев, при преждевременных родах — значительно чаще, достигая 20–40 % при длительном безводном периоде. Гистологические признаки воспаления плодных оболочек выявляются у 20–70 % женщин с преждевременными родами, что свидетельствует о существенной роли субклинических форм.

Источники: клинические рекомендации по акушерству и гинекологии; руководства по перинатологии; обзоры по интраамниотической инфекции; материалы ВОЗ по охране материнства.