Гонококки в мазке у женщин¶

Гонококки (лат. Neisseria gonorrhoeae) — грамотрицательные диплококки, возбудитель гонореи — одного из наиболее распространённых заболеваний, передающихся половым путём. Обнаружение гонококков в мазке из уретры, цервикального канала или влагалища указывает на острую или хроническую гонококковую инфекцию нижних и верхних отделов мочеполовой системы. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется около 87 миллионов новых случаев гонореи; в России заболеваемость среди женщин, по статистике Роспотребнадзора, составляет десятки тысяч случаев в год.

¶Морфология и биология возбудителя

Neisseria gonorrhoeae — кокковая бактерия шаровидной или овоидной формы размером 0,6–1,0 мкм. Кокки располагаются попарно (диплококки), при этом соприкасающиеся стороны уплощены, что придаёт им характерный вид кофейных зёрен. Бактерия неподвижна, не образует спор и капсул, факультативный анаэроб. Для выживания в организме хозяина использует ферментативную защиту — IgA-протеазу, разрушающую секреторные иммуноглобулины слизистых оболочек.

Клеточная стенка гонококков содержит эндотоксин (липополисахарид), что обуславливает выраженное воспалительное действие. Наружная мембрана содержит белки Por (порины), Opa (непрозрачности) и Rmp (редуцируемые мембранные белки), участвующие в адгезии к эпителию и уклонении от иммунного ответа. Антигенная изменчивость Por-белков позволяет бактерии избегать распознавания антителами, что затрудняет формирование стойкого иммунитета: повторное заражение возможно на протяжении всей жизни.

¶Пути заражения и факторы риска

Основной путь передачи — половой (при вагинальном, анальном или оральном контакте). Возможно вертикальное заражение новорождённого при прохождении через родовые пути — гонококковый конъюнктивит новорождённых. Контактно-бытовой путь практически не реализуется: возбудитель быстро погибает вне организма (при высыхании, нагревании до 55 °C, действии дезинфицирующих средств).

Факторы риска инфицирования у женщин:

• раннее начало половой жизни и частая смена партнёров;
• незащищённые половые контакты;
• наличие других инфекций, передающихся половым путём (хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз), повреждающих слизистую и облегчающих проникновение гонококков;
• нарушения влагалищной микрофлоры (бактериальный вагиноз);
• внутриматочные контрацептивы;
• снижение иммунитета, авитаминозы, хронические стрессы.

¶Клиническая картина у женщин

Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней (чаще 3–5). У женщин гонорея может протекать бессимптомно — по разным данным, скрытая форма встречается у 50–80 % инфицированных, что является главным фактором распространения инфекции.

При остром течении отмечаются:

• обильные или умеренные гнойные выделения из влагалища и уретры жёлто-зелёного цвета;
• дизурия — учащённое, болезненное мочеиспускание;
• боль внизу живота, усиливающаяся при менструации;
• боль при половом контакте (диспареуния);
• межменструальные кровотечения;
• при поражении прямой кишки — зуд, жжение в анальной области, слизисто-гнойные выделения.

При отсутствии лечения инфекция поднимается по восходящему пути: цервицит → эндометрит → сальпингит → сальпингоофорит → пельвиоперитонит. Восходящая гонококковая инфекция — одна из ведущих причин воспалительных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности и трубного бесплодия. По оценкам, до 10–20 % женщин с нелеченной гонореей в итоге становятся бесплодными.

¶Диагностика: гонококки в мазке

Забор материала у женщин производится из уретры, цервикального канала, влагалища и при показаниях — из прямой кишки и глотки. Материал наносится на предметное стекло, окрашивается по Граму и исследуется под микроскопом.

В мазке гонококки выглядят как грамотрицательные (розово-красные) диплококки, расположенные внутри цитоплазмы нейтрофильных лейкоцитов — часто группами от 2–3 до 20–30 клеток. Фон мазка характеризуется обильным лейкоцитозом. Микроскопия мазка обладает высокой специфичностью (до 99 %), однако чувствительность невысока: у женщин она составляет лишь 50–70 %, поэтому отрицательный результат не исключает инфекции.

Более точные методы:

ПЦР рекомендуется при отрицательном микроскопическом результате при подозрении на инфекцию, а также для контроля излеченности (не ранее чем через 2–4 недели после окончания терапии).

¶Лечение

Лечение проводится обоим половым партнёрам одновременно, даже при отрицательных результатах анализов у одного из них. Схемы назначает врач-дерматовенеролог в соответствии с национальными клиническими рекомендациями.

Основные препараты:

• цефтриаксон (внутримышечно, однократно) — препарат первой линии;
• азитромицин (перорально, однократно) — при непереносимости цефалоспоринов или в комбинации;
• доксициклин — при сочетании с хламидийной инфекцией.

Осложнённые формы (восходящая инфекция, гонококковый конъюнктивит, диссеминированная гонококковая инфекция) требуют стационарного лечения с внутривенным введением цефтриаксона.

Устойчивость N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам растёт: за последние десятилетия возбудитель приобрёл резистентность к сульфаниламидам, пенициллину, тетрациклинам, фторхинолонам. ВОЗ отнесла гонорею к числу приоритетных патогенов, требующих разработки новых антибиотиков. Самолечение недопустимо — оно формирует устойчивые штаммы и приводит к хронизации инфекции.

¶Профилактика

Специфическая профилактика (вакцина) отсутствует. Меры предотвращения заражения:

• использование барьерных методов контрацепции (презервативы);
• отказ от случайных половых связей;
• обследование на инфекции, передающиеся половым путём, при смене партнёра и при планировании беременности;
• экстренная профилактика — однократный приём азитромицина в течение 72 часов после незащищённого контакта с инфицированным партнёром (проводится только по назначению врача);
• регулярные профилактические осмотры у гинеколога с взятием мазка на флору.

¶Гонококки и беременность

При выявлении гонококков во время беременности показано незамедлительное лечение, поскольку инфекция угрожает самопроизвольным абортом, преждевременными родами, хориоамнионитом и заражением новорождённого. Дополнительно проводится бактериологический посев из влагалища за 1–2 недели до родов.

Источники:

• Национальные клинические рекомендации «Гонорея» (Минздрав России)
• Роспотребнадзор. Статистика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путём
• Всемирная организация здравоохранения. Глобальный доклад по гонорее
• Справочник по микробиологии: Neisseria gonorrhoeae
• Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов