Головная боль, не поддающаяся обезболивающим¶

Головная боль, резистентная к обезболивающим — состояние, при котором стандартные безрецептурные анальгетики (парацетамол, ибупрофен, аспирин, цитрамон) не купируют приступ или дают лишь кратковременный эффект. По данным Всемирной организации здравоохранения, до 4 % населения планеты страдают хронической ежедневной головной болью, значительная часть случаев связана с чрезмерным употреблением обезболивающих (медикаментозно обусловленная головная боль) или с неверно выбранной терапией. В России согласно исследованиям эпидемиологов, около 65 % взрослого населения хотя бы раз в месяц испытывают головную боль, и порядка 30 % из них прибегают к самостоятельному приёму анальгетиков без консультации врача.

¶Основные причины неэффективности обезболивающих

¶Медикаментозно обусловленная головная боль

Наиболее частая причина «таблетки не помогают» — обратный эффект от слишком частого приёма обезболивающих. Развивается при употреблении простых анальгетиков более 15 дней в месяц, а комбинированных средств с кофеином, барбитуратами или опиоидами — более 10 дней в месяц. Механизм связан с сенсибилизацией тригеминоваскулярной системы: систематический приём анальгетиков снижает порог боли и поддерживает хронический болевой цикл, разорвать который без отмены препарата невозможно. Клиническая картина — постоянная фоновая головная боль с эпизодами обострения, улучшение лишь на несколько часов после приёма таблетки с последующим усилением.

¶Неверный диагноз

Обезболивающие неэффективны при головных болях, механизм которых отличается от мигрени или головной боли напряжения. К ним относятся:

• Головная боль, обусловленная патологией шейного отдела позвоночника (шейный спондилоартроз, грыжи, миофасциальные триггеры) — иррадиирующая боль в височно-лобную область, не снимающаяся обычными анальгетиками.
• Височный артериит — воспаление височной артерии, чаще у пациентов старше 50 лет; требует срочного назначения глюкокортикоидов, приём анальгетиков опасен задержкой диагностики.
• Внутричерепная гипертензия — давящая диффузная боль, усиливающаяся при наклоне, кашле; анальгетики малоэффективны.
• Глаукома — боль в глазнице и лобной области с нарушением зрения.
• Артериальная гипертензия — при кризах (систолическое давление выше 180 мм рт. ст.) головная боль не снимается обычными средствами.

¶Неправильная дозировка и форма выпуска

Распространённая ошибка — приём одной таблетки при уже развившемся сильном болевом приступе. При мигрени, например, анальгетик эффективен только в первые 30–60 минут от начала ауры или боли; позднее назначение триптанов или других специфических средств. Также на результат влияет форма: растворимые формы действуют быстрее, чем таблетки, а при рвоте пероральные препараты практически не усваиваются.

¶Что делать при неэффективности обезболивающих

¶Не превышать кратность приёма

Следует соблюдать инструкцию: не более 2–3 таблеток парацетамола (500–1000 мг) за раз и не более 3 г в сутки; ибупрофен — не более 400–600 мг за раз и 1200 мг в сутки без назначения врача. Повторный приёмы при неэффективности через 40–60 минут допустимы лишь в пределах суточной дозы. Если после двух приёмов в течение 2 часов облегчения нет — это показание для обращения к врачу.

¶Немедикаментозные методы

В острый период рекомендуются:

• Пребывание в тёмной, прохладной, тихой комнате.
• Холодный компресс на лоб или затылок при мигрени; теплый — при головной боли напряжения.
• Массаж висков, затылочных точек, шейно-воротниковой зоны.
• Дыхательная гимнастика, медленное дыхание животом (снижает тонус симпатической нервной системы).
• Кофеинсодержащие напитки (чашка крепкого чая или кофе) — при головной боли напряжения и на ранней стадии мигрени, но не при артериальной гипертензии.

¶Когда нужна срочная медицинская помощь

Экстренная консультация требуется при:

• Внезапной «ударной» головной боли, достигшей максимума за секунды («громоподобная» головная боль — признак субарахноидального кровоизлияния).
• Головной боли с лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, сыпью, спутанностью сознания (менингит, энцефалит).
• Головной боли после черепно-мозговой травмы.
• Головной боли с односторонней слабостью, нарушением речи, зрения (инсульт).
• Головной боли у пациентов с онкологическими заболеваниями, иммунодефицитом, после операций.

¶Медикаментозно обусловленная головная боль: лечение

Основной метод — полная отмена триггерного анальгетика («детоксикационная терапия»). Проводится под наблюдением невролога, при тяжёлых случаях — в стационаре. Для купирования отмены используются:

• Триптаны (суматриптан) — короткий курс до 2 недель.
• НПВС с постепенной отменой.
• Кортикостероиды (преднизолон) коротким курсом для предотвращения «рикошетной» головной боли.
• Антидепрессанты (амитриптилин) — профилактика хронической боли.

Полное исчезновение симптомов наблюдается у 30–50 % пациентов через 2 месяца отмены, у остальных — урежение и снижение интенсивности.

¶Профилактика

Для предотвращения повторных эпизодов рекомендуются ведение дневника головной боли (фиксация частоты, интенсивности, принимаемых препаратов), ограничение приёма анальгетиков до 8–10 дней в месяц, регулярный сон, физическая активность, коррекция позы при работе за компьютером. При частых мигренозных приступах (более 4 в месяц) назначается профилактическая терапия — бета-блокаторы (пропранолол), антидепрессанты (амитриптилин), антиконвульсанты (топирамат, вальпроаты) или инъекции ботулотоксина.

¶Источники

• Классификация головных болей, 3-е пересмотренное издание (ICHD-3), Международное общество головных болей.
• Клинические рекомендации Минздрава России «Головная боль».
• Неврология: национальное руководство, под ред. Е.И. Чуканова, А.В. Камчатнова, Г.Р. Табеевой.
• Всемирная организация здравоохранения: информационный бюллетень о головной боли и её лечении.