Гиперандрогения у женщин¶
Гиперандрогения — клинический синдром, характеризующийся повышенным содержанием андрогенов (мужских половых гормонов) в крови или усилением их действия на ткани-мишени. Встречается как у женщин, так и у мужчин, однако наибольшее клиническое значение имеет у женщин, поскольку приводит к нарушениям менструального цикла, бесплодию, гирсутизму и метаболическим расстройствам. У мужчин состояние чаще протекает субклинически и выявляется при обследовании по поводу бесплодия или эректильной дисфункции.
¶Этиология и формы
Андрогены — группа стероидных гормонов, к которым относятся тестостерон, дигидротестостерон, андростендион, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С). У женщин они синтезируются в яичниках, коре надпочечников и частично в периферических тканях (жировой клетчатке). Гиперандрогения развивается при усилении продукции этих гормонов, нарушении их связывания с транспортными белками либо при повышенной чувствительности рецепторов.
Выделяют несколько основных форм:
- Яичниковая — связана с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), наиболее частой причиной (до 70–80 % случаев), а также с текомами, лютеомами и другими гормонпродуцирующими опухолями.
- Надпочечниковая — обусловлена врождённой дисфункцией коры надпочечников (адреногенитальный синдром), аденомой или карциномой надпочечника, болезнью Иценко — Кушинга.
- Смешанная — сочетание яичникового и надпочечникового компонентов.
- Ятрогенная — следствие приёма анаболических стероидов, некоторых контрацептивов, препаратов даназола.
- Идиопатическая — при отсутствии выявленного источника избытка андрогенов; нередко связана с повышенной чувствительностью рецепторов.
Отдельно рассматривают функциональную гиперандрогению, при которой уровень гормонов формально в норме, но их биодоступность повышена из-за снижения уровня секс-стероидсвязывающего глобулина (например, при ожирении, гипотиреозе, инсулинорезистентности).
¶Клинические проявления
Симптоматика зависит от степени повышения андрогенов, длительности процесса и индивидуальной чувствительности тканей. Основные признаки:
- Гирсутизм — избыточный рост терминальных волос по мужскому типу (лицо, грудь, живот, бёдра). Оценивается по шкале Ферримана — Голлвея.
- Акне и себорея — вследствие усиления секреции кожного сала.
- Андрогенетическая алопеция — поредение волос в теменной и лобной областях.
- Нарушения менструального цикла — олиго- или аменорея, ановуляторные циклы.
- Бесплодие — как следствие хронической ановуляции и нарушения имплантации.
- Вир�илизация — при тяжёлых формах: огрубение голоса, гипертрофия клитора, снижение тембра голоса, уменьшение молочных желёз. Вирилизация всегда указывает на серьёзную патологию (опухоль) и требует срочной диагностики.
- Метаболические нарушения — инсулинорезистентность, дислипидемия, абдоминальное ожирение, повышенный риск сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
¶Диагностика
Обследование начинается со сбора анамнеза и оценки клинических признаков. Лабораторный минимум включает:
- Определение общего и свободного тестостерона, ДГЭА-С, андростендиона.
- Уровень гонадотропинов (ЛГ, ФСГ) и пролактина.
- Оценку функции щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4).
- Тест на беременность и оценку функции коры надпочечников (17-гидроксипрогестерон, кортизол, АКТГ).
- Ультразвуковое исследование органов малого таза и надпочечников.
Для уточнения источника андрогенов применяют дексаметазоновую пробу (подавление надпочечниковой продукции) и стимуляционные тесты. При подозрении на опухоль выполняют МРТ или КТ надпочечников и яичников.
Дифференциальная диагностика проводится между СПКЯ, неклассической формой врождённой дисфункции коры надпочечников, гиперпролактинемией, гипотиреозом, синдромом Иценко — Кушинга и андрогенпродуцирующими новообразованиями.
¶Лечение
Терапия направлена на устранение причины, коррекцию симптомов и восстановление фертильности. Подход зависит от формы заболевания и репродуктивных планов пациентки.
- Медикаментозное лечение: комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным прогестагеном, спиронолактон, флутамид, финастерид; при надпочечниковой форме — глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон).
- Коррекция метаболических нарушений: метформин, снижение массы тела, диета с низким гликемическим индексом, физическая активность.
- Индукция овуляции: кломифен, летрозол, гонадотропины; при неэффективности — вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО).
- Хирургическое лечение: удаление опухолей яичников или надпочечников; при СПКЯ применяется лапароскопическая электрокоагуляция яичников (дриллинг).
- Косметические методы: лазерная эпиляция, электроэпиляция, местные средства от акне — как дополнение к основной терапии.
¶Значение и распространённость
Гиперандрогения — одно из наиболее частых эндокринных нарушений у женщин репродуктивного возраста. По данным разных исследований, её признаки выявляются у 5–10 % женщин, а СПКЯ, как ведущая причина, диагностируется у 8–13 %. В России, как и в других странах, наблюдается рост числа обращений в связи с гирсутизмом и нарушениями менструального цикла, что связано в том числе с увеличением распространённости ожирения. Своевременная диагностика и лечение позволяют восстановить овуляцию, снизить риск метаболических осложнений и улучшить качество жизни пациенток.
Источники: руководства по эндокринологии и гинекологии, клинические рекомендации по синдрому поликистозных яичников, материалы Всемирной организации здравоохранения по репродуктивному здоровью.