Гидроперикард — определение, причины, диагностика¶

Гидроперикард — это скопление невоспалительной транссудативной жидкости в полости перикарда, приводящее к повышению давления в перикардиальной сумке и, при значительном объёме, к развитию тампонады сердца. В отличие от перикардита, при котором выпот носит воспалительный (экссудативный) характер, при гидроперикарде жидкость является транссудатом — она бедна белком и клеточными элементами. Состояние может быть острым, угрожающим жизни, или хроническим, медленно накапливающимся.

¶Этиология и патогенез

Гидроперикард возникает при нарушении баланса между продукцией и резорбцией перикардиальной жидкости. В норме серозная жидкость в количестве 15–50 мл обеспечивает скольжение листков перикарда. Основные причины патологического накопления:

• Сердечная недостаточность — правожелудочковая перегрузка повышает венозное давление, что затрудняет отток лимфы из перикарда.
• Гипоальбуминемия — снижение онкотического давления плазмы (нефротический синдром, цирроз печени, кахексия) способствует выходу жидкости в полости.
• Гипотиреоз — микседема сопровождается характерным гидроперикардом с медленным накоплением транссудата.
• Почечная недостаточность — задержка жидкости и электролитов при хронической болезни почек, гемодиализе.
• Ятрогенные причины — избыточная инфузионная терапия, передозировка антикоагулянтов с развитием гемоперикарда.
• Травмы и операции — повреждение сосудов, кровоизлияние в перикард после кардиохирургических вмешательств.
• Опухолевый процесс — метастазы в перикард (рак молочной железы, лёгкого, меланома) нарушают лимфоотток.

Патогенетически ведущим звеном является повышение гидростатического давления в капиллярах перикарда либо снижение онкотического давления плазмы, что и обусловливает транссудацию.

¶Классификация

По объёму жидкости различают:

По течению: острый (часы–дни), подострый (недели), хронический (месяцы). По составу: транссудат (гидроперикард в чистом виде), серозно-геморрагический или геморрагический (гемоперикард).

¶Клиническая картина

Небольшие объёмы гидроперикарда длительно протекают бессимптомно. По мере накопления жидкости появляются:

• одышка, ортопноэ;
• тяжесть и дискомфорт в грудной клетке;
• тахикардия, снижение артериального давления;
• набухание шейных вен;
• при аускультации — ослабление или исчезновение тонов сердца («мнимая брадикардия»).

При быстром развитии тампонады формируется классическая триада Бека: гипотензия, набухание шейных вен, тахикардия. Пульс становится парадоксальным — снижение систолического давления на вдохе более чем на 10 мм рт. ст.

¶Диагностика

Основным методом является эхокардиография — золотой стандарт выявления перикардиального выпота. УЗИ обнаруживает эхонегативное пространство между листками перикарда, степень компрессии правых камер сердца. Дополнительно применяются:

• рентгенография органов грудной клетки (расширение тени сердца, «шаровидное» увеличение);
• КТ и МРТ перикарда — уточнение объёма и характера содержимого;
• ЭКГ — снижение вольтажа QRS, электрическая альтернация;
• перикардиоцентез — как диагностический (анализ транссудата), так и лечебный метод.

Лабораторно определяют соотношение сывороточного и перикардиального белка (< 0,2 — транссудат), ЛДГ, холестерин.

¶Лечение

При бессимптомном течении проводится терапия основного заболевания (коррекция сердечной недостаточности, гипотиреоза, нефротического синдрома). При выраженном выпоте выполняется перикардиоцентез — пункция полости перикарда с эвакуацией жидкости под ультразвуковым контролем. При рецидивах устанавливается дренаж, при неэффективности — перикардиальное окно (резекция части перикарда для оттока жидкости в плевральную полость).

Прогноз определяется основным заболеванием. При своевременной эвакуации жидкости и коррекции причины состояние обратимо. Запущенная тампонада без лечения приводит к кардиогенному шоку и летальному исходу.

¶Историческая справка

Термин «гидроперикард» закрепился в клинической кардиологии в XX веке для обозначения невоспалительного выпота, в отличие от экссудативного перикардита, описанного ещё в работах XVIII века. Классификация транссудатов и экссудатов по критериям Ривальта (проба Ривальта) была адаптирована для перикардиальной жидкости в середине XX столетия.

¶Источники

• Структура внутренних болезней (Harrison's Principles of Internal Medicine), раздел о болезнях перикарда
• Клинические рекомендации Минздрава России «Перикардиты у взрослых»
• Национальные клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность»
• Биохимические и лабораторные показатели в кардиологии (справочник)