Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости¶

Гемоторакс — это патологическое скопление крови в плевральной полости между висцеральным и париетальным листками плевры. Относится к состояниям, угрожающим жизни, и в большинстве случаев является осложнением травмы грудной клетки. По данным травматологии, гемоторакс выявляется у 25–35 % пациентов с закрытыми повреждениями груди и у 30–50 % пострадавших с проникающими ранениями.

¶Классификация

Гемотораксы подразделяют по нескольким признакам.

По объёму кровопотери в плевральной полости:

• малый — до 500 мл;
• средний — от 500 до 1000 мл;
• большой — от 1000 до 1500 мл;
• тотальный — свыше 1500–2000 мл.

По локализации:

• свободный — кровь равномерно распределяется в полости в зависимости от положения тела;
• осумкованный (локализованный) — ограничен спайками или сращениями плевры, чаще в междолевом пространстве;
• массивный (экстравазат) — сочетание гемоторакса с пневмотораксом и подкожной эмфиземой, обычно при проникающих ранениях.

По характеру содержимого:

• некоагулированный — свежая кровь;
• коагулированный — с плотными сгустками;
• инфицированный (эмпиема плевры) — при присоединении бактериальной флоры.

По этиологии различают травматический гемоторакс (подавляющее большинство случаев), послеоперационный (после вмешательств на органах грудной полости) и спонтанный, обусловленный заболеваниями свёртывающей системы крови, опухолями или расслоением аорты.

¶Причины

Основная причина гемоторакса — повреждение сосудов грудной стенки, лёгкого, средостения или крупных магистральных сосудов. К источникам кровотечения относятся:

• межрёберные артерии и вены (повреждаются при переломах рёбер);
• внутренняя грудная (маммарная) артерия;
• лёгочные сосуды при размозжении или разрыве лёгкого;
• сосуды средостения;
• аорта и её ветви — при тяжёлой травме или расслоении.

Кроме травмы, гемоторакс может возникать при гемофилии, приёме антикоагулянтов, аневризмах аорты, злокачественных опухолях плевры и лёгкого.

¶Патогенез

Попавшая в плевральную полость кровь сдавливает лёгкое, что приводит к спадению его доли или всего органа (ателектазу) и уменьшению дыхательной поверхности. По мере накопления объёма нарастает медиастинальный сдвиг — смещение органов средостения в противоположную сторону, что ухудшает венозный возврат к сердцу и может привести к острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Кровь в плевральной полости постепенно сворачивается, формируются сгустки, которые в дальнейшем организуются и замещаются фиброзной тканью, приводя к «панцирю» из плотной соединительной ткани, ограничивающему дыхательные движения лёгкого (фиброторакс).

¶Клиническая картина

Симптомы зависят от объёма кровопотери и скорости кровотечения. При малом гемотораксе жалобы могут отсутствовать. Для среднего и большого характерны:

• одышка, усиливающаяся при нагрузке;
• боль в грудной клетке на стороне повреждения;
• тахикардия, снижение артериального давления;
• бледность кожных покровов;
• ограничение дыхательных движений грудной клетки на стороне поражения;
• притупление перкуторного звука в нижних отделах лёгкого;
• ослабление или отсутствие дыхательных шумов при аускультации.

При массивном гемотораксе присоединяются признаки геморрагического шока: спутанность сознания, холодный липкий пот, резкая тахикардия, падение давления.

¶Диагностика

Основной метод диагностики — рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, выявляющая затемнение в плевральной полости с горизонтальным уровнем жидкости. При осумкованном гемотораксе используют КТ грудной клетки, которая позволяет уточнить локализацию и объём скопления.

Плевральная пункция (торакоцентез) с получением крови имеет одновременно диагностическое и лечебное значение. При подозрении на повреждение магистральных сосудов выполняют КТ-ангиографию.

¶Лечение

При малом гемотораксе без признаков продолжающегося кровотечения возможна выжидательная тактика с динамическим наблюдением и контролем рентгенологической картины.

При среднем и большом гемотораксе показана дренирование плевральной полости — установка дренажа по Булею или Пирогову, что позволяет эвакуировать кровь и контролировать интенсивность кровотечения. Показания к торакотомии (открытой операции на грудной полости):

• выделение более 200 мл крови в час в течение 2–4 часов подряд;
• тотальный гемоторакс;
• подозрение на повреждение пищевода, трахеи, крупных сосудов;
• осумкованный гемоторакс, не поддающийся пункционному дренированию;
• присоединение инфекции.

Параллельно проводят коррекцию гиповолемии инфузионной терапией, переливание компонентов крови, обезболивание, оксигенотерапию.

¶Осложнения

При отсутствии лечения гемоторакс приводит к дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. К поздним осложнениям относятся эмпиема плевры, фиброторакс, осумкование, инфицирование гематомы с формированием абсцесса лёгкого.

¶Прогноз

Прогноз при своевременно диагностированном и ликвидированном гемотораксе благоприятный. Летальность существенно возрастает при сочетанной травме, массивной кровопотере и позднем обращении.

Источники:

• Николаев А. В. «Неотложная торакальная хирургия»
• Малышев В. Ф. «Грудная хирургия»
• Белов С. Г., Тихомиров О. Б. «Торакальная травма»
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Торакальная травма»