Гематохезия — причины, диагностика, лечение¶
Гематохезия — это выделение алой крови из прямой кишки в конце акта дефекации или непосредственно после него, обычно в виде примеси на поверхности каловых масс или в виде нескольких капель на белье и бумаге. Термин происходит от греческих слов «haema» (кровь) и «chezein» (исправлять нужду). Гематохезия относится к симптомам нижних желудочно-кишечных кровотечений и в большинстве случаев связана с патологией дистальных отделов толстой кишки и аноректальной области. В отличие от мелены (чёрного дёгтеобразного стула, характерного для кровотечений из верхних отделов ЖКТ) и скрытых кишечных кровотечений, гематохезия — это видимая, макроскопическая кровопотеря.
¶Этиология
Наиболее частые причины гематохезии:
- Геморрой — варикозное расширение венозных сплетений прямой кишки. Считается самой распространённой причиной ректального кровотечения у взрослых. Кровь, как правило, алая, не смешанная со стулом, выделяется в конце дефекации.
- Анальная трещина — линейный дефект слизистой оболочки анального канала. Кровотечение обычно скудное, сопровождается резкой болью в прямой кишке.
- Проктит и парапроктит — воспалительные заболевания прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки.
- Дивертикулёз толстой кишки — выпячивания кишечной стенки. Дивертикулярное кровотечение может быть массивным, но чаще безболезненное.
- Полипы и колоректальный рак — опухоли толстой кишки. Кровь может сопровождать слизью, отмечаться изменение калибра стула, запоры.
- Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона — воспалительные заболевания кишечника, при которых гематохезия сочетается с диареей, болями, слизью в стуле.
- Инфекционный проктит — в том числе вызванный Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Herpes simplex; в России также регистрируются случаи, связанные с другими возбудителями.
- Инородные тела прямой кишки и травмы ануса.
- Ангиодисплазия — врождённые или приобретённые сосудистые пороки слизистой оболочки кишки.
- Ишемический колит — нарушение кровоснабжения толстой кишки, чаще левосторонний, у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
У детей наиболее частые причины — анальная трещина, полипы, инвагинация кишечника, болезнь Крона, инфекционный колит.
¶Клиническая картина
Для гематохезии характерно выделение алой крови, что свидетельствует о свежем кровотечении из дистальных отделов кишечника. Объём кровопотери варьирует от нескольких капель до обильного истечения. Важные дифференциально-диагностические признаки:
| Признак | Вероятная причина |
|---|---|
| Кровь в конце дефекации, на поверхности кала, без боли | Геморрой |
| Кровь + резкая боль при дефекации | Анальная трещина |
| Кровь со слизью, диарея, тенезмы | Язвенный колит, проктит |
| Кровь со слизью, изменение калибра стула | Рак толстой кишки, полипы |
| Массивное безболезненное кровотечение | Дивертикулярное кровотечение |
| Кровь, боль, лихорадка | Парапроктит, инфекционный проктит |
¶Диагностика
При обращении пациента с гематохезией проводится комплекс обследования:
- Сбор анамнеза — характер и давность кровотечения, сопутствующие симптомы, семейный анамнез колоректального рака, приём антикоагулянтов.
- Осмотр области ануса — визуализация геморроидальных узлов, анальной трещины.
- Пальцевое исследование прямой кишки — базовая процедура, позволяющая выявить опухоли, трещины, болезненность.
- Аноскопия и ректороманоскопия — осмотр дистальных отделов прямой и сигмовидной кишки.
- Колоноскопия — «золотой стандарт» обследования при ректальном кровотечении у пациентов старше 40–50 лет или при подозрении на патологию толстой кишки; позволяет осмотреть всю толстую кишку и выполнить биопсию.
- Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки с контрастом, альтернатива колоноскопии при её непереносимости.
- Общеклинические анализы — общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты), коагулограмма, группа крови с резус-фактором.
- Дополнительно — УЗИ брюшной полости, КТ-ангиография при подозрении на активное кровотечение.
¶Лечение
Тактика определяется причиной и объёмом кровопотери.
Консервативная терапия включает местные средства (свечи, мази с противовоспалительным и венотонизирующим действием), слабительные, коррекцию диеты (пища, богатая растительными волокнами, достаточное потребление жидкости), лечение сопутствующих заболеваний кишечника.
Малоинвазивные вмешательства: лигирование геморроидальных узлов, склеротерапия, инфракрасная коагуляция, криотерапия анальной трещины.
Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативных методов, при массивных кровотечениях (дивертикулярных, опухолевых), при III–IV степени геморроя, парапроктите. Объём операции зависит от нозологии: геморроидэктомия, сфинктеротомия, резекция поражённого сегмента кишки.
При гемодинамической нестабильности проводятся реанимационные мероприятия: инфузионная терапия, переливание компонентов крови, гемостаз (эндоскопический клипирование, эмболизация брыжеечных артерий, ирригационная терапия 8-аминохинолинами при дивертикулярных кровотечениях).
¶Прогноз и профилактика
Прогноз при гематохезии определяется причиной и объёмом кровопотери. Своевременная диагностика позволяет выявить ранние формы колоректального рака и предотвратить его развитие. Профилактические меры: регулярное скрининговое обследование толстой кишки (колоноскопия) у лиц старше 45–50 лет, лечение хронических запоров, нормализация питания, отказ от чрезмерных физических нагрузок при склонности к геморрою.
¶Источники
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Геморрой»
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Колоректальный рак»
- Национальные клинические рекомендации «Дивертикулярная болезнь ободочной и прямой кишки»
- Государственный реестр лекарственных средств РФ
- Терапевтическая энциклопедия (под ред. В. И. Маколкина)