FODMAP: диета при синдроме раздражённого кишечника¶

FODMAP (акроним от англ. Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides And Polyols — «сбраживаемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы») — это группа короткоцепочечных углеводов и сахарных спиртов, которые плохо всасываются в тонком кишечнике и подвергаются ферментации бактериями толстой кишки, вызывая вздутие, боли и нарушение стула. Термин также обозначает диетический подход (low-FODMAP diet, диета с низким содержанием FODMAP), разработанный для облегчения симптомов функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, прежде всего синдрома раздражённого кишечника (СРК).

¶История и происхождение концепции

Концепция FODMAP была разработана в Университете Монаша (Мельбурн, Австралия) в начале 2000-х годов под руководством профессора Питера Гибсона и его коллеги Сьюзан Шеперд. Исследователи заметили, что у пациентов с СРК симптомы обостряются после употребления продуктов, богатых определёнными углеводами, которые не полностью перевариваются. В 2005 году группа опубликовала первые клинические данные, а к 2010-м годам разработала методику трёхфазной диеты, которая стала стандартом диетотерапии при СРК. В 2018 году Университет Монаша выпустил официальное приложение для смартфонов с базой данных содержания FODMAP в продуктах.

¶Химическая природа и классификация

FODMAP объединяют четыре химические группы соединений:

• Олигосахариды: фруктаны (полимеры фруктозы, содержащиеся в пшенице, ржи, луке, чесноке) и галактоолигосахариды (раффиноза и стахиоза, содержащиеся в бобовых).
• Дисахариды: лактоза (молочный сахар), которая не расщепляется при дефиците фермента лактазы.
• Моносахариды: фруктоза в свободной форме, превышающая по количеству глюкозу (содержится в мёде, яблоках, арбузе).
• Полиолы: сахарные спирты — сорбитол, маннитол, ксилитол, мальтитол (содержатся в косточковых фруктах, грибах, а также используются как подсластители в жвачках и диабетических продуктах).

Общим свойством всех FODMAP является их высокая осмотическая активность и способность быстро ферментироваться микрофлорой кишечника с образованием газов (водорода, метана, углекислого газа).

¶Механизм действия

В норме углеводы расщепляются ферментами до моносахаридов и всасываются в тонкой кишке. FODMAP либо не имеют соответствующих ферментов (например, лактазы при гиполактазии), либо транспортируются через кишечную стенку медленно (фруктоза). Неabsorbed углеводы увеличивают осмотическое давление в просвете кишки, притягивая воду, что ведёт к диарее и растяжению стенок. При достижении толстой кишки они становятся субстратом для бактериальной ферментации, в результате которой образуются газы. Растяжение кишечной стенки газом и жидкостью активирует болевые рецепторы, что особенно выражено у пациентов с висцеральной гиперчувствительностью при СРК.

¶Методика диеты low-FODMAP

Диета проводится в три последовательные фазы и требует участия диетолога.

¶Фаза 1: Элиминация (2–6 недель)

Из рациона полностью исключаются продукты с высоким содержанием FODMAP. Разрешены рис, безглютеновые крупы (гречка, киноа, овёс), мясо, рыба, яйца, большинство зелёных овощей (шпинат, салат, кабачки, морковь), бананы, цитрусовые, твёрдые сыры, безлактозное молоко. Цель — достичь снижения симптомов не менее чем на 50%.

¶Фаза 2: Реинтродукция (6–8 недель)

Продукты возвращают в рацион по одному, с интервалом в 3–4 дня, в постепенно возрастающих количествах. Для каждой из четырёх групп FODMAP проводится отдельный провокационный тест. Пациент ведёт дневник, фиксируя реакции организма. Это позволяет выявить индивидуальную переносимость.

¶Фаза 3: Персонализация (длительная)

Составляется индивидуальный рацион с исключением только непереносимых продуктов в определённых количествах, а не всей группы FODMAP. Исследования показывают, что большинство пациентов могут вернуть в рацион до 80% продуктов после реинтродукции.

¶Эффективность и доказательная база

Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования, включая мета-анализы (например, Cochrane Review 2018 года), подтверждают, что диета low-FODMAP уменьшает выраженность абдоминальной боли, вздутия и диареи у 50–80% пациентов с СРК. Эффективность сопоставима с действием антиспастических препаратов и антидепрессантов, но диета имеет меньше системных побочных эффектов. В 2021 году Британское общество гастроэнтерологов включило low-FODMAP диету в клинические рекомендации как терапию первой линии при СРК. В России методика также отражена в клинических рекомендациях Минздрава по диагностике и лечению СРК.

¶Ограничения и критика

Диета не рекомендуется в качестве пожизненного ограничения без медицинского наблюдения, поскольку длительная элиминация может привести к дефициту кальция, витамина D, железа и клетчатки, а также к нарушению микробиоты. Исследование 2020 года (Staudacher et al.) показало снижение численности бифидобактерий после четырёх недель элиминации. Кроме того, диета требует высокой приверженности пациента и сложна в соблюдении вне дома из-за скрытых источников FODMAP в продуктах переработки (луковый порошок, пшеничный сироп). Критики отмечают, что эффект плацебо в исследованиях достигает 40%, а часть пациентов не получает улучшения, что требует поиска альтернативных причин симптомов (например, нарушения моторики или микровоспаления).

¶Продукты с высоким и низким содержанием FODMAP

¶Применение за пределами СРК

Диета low-FODMAP исследуется при других функциональных заболеваниях: функциональной диспепсии, воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) в стадии ремиссии для уменьшения симптомов, а также при синдроме избыточного бактериального роста (СИБР). Однако доказательная база для этих состояний менее убедительна, и диета не заменяет основную терапию. В 2022 году появились данные о потенциальной роли FODMAP в модуляции оси «кишечник–мозг», что открывает перспективы применения при функциональных расстройствах, ассоциированных с тревогой.