Фибраты — класс гиполипидемических препаратов¶
Фибраты — группа синтетических гиполипидемических (гиполипидемических) лекарственных средств, производные фиброевой кислоты, применяемых преимущественно для снижения уровня триглицеридов и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови. Механизм действия фибратов связан с активацией ядерных рецепторов PPARα, что приводит к усилению липолиза и выведению липидов из организма. Фибраты являются одними из старейших препаратов для коррекции дислипидемий, применяющихся с 1960-х годов.
¶Фармакологическое действие
Фибраты действуют как агонисты пероксисомных пролифератор-активируемых рецепторов альфа (PPARα), которые в основном экспрессируются в печени, мышцах и жировой ткани. Активация PPARα приводит к:
- повышению экспрессии липопротеинлипазы (ЛПЛ), что ускоряет гидролиз триглицеридов липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и хиломикронов;
- снижению синтеза аполипопротеина C-III — ингибитора ЛПЛ;
- увеличению синтеза аполипопротеинов A-I и A-II, что повышает уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП);
- усилению бета-окисления жирных кислот в печени.
Клинически это проявляется снижением уровня триглицеридов на 30–50 %, повышением ЛПВП на 5–20 % и умеренным снижением ЛПНП (на 5–20 %). Наибольший гиполипидемический эффект фибраты проявляют при гипертриглицеридемии, поэтому их применяют в первую очередь при IV и V типах дислипидемий по классификации Фредриксона.
¶Классификация и список препаратов
К фибратам относятся следующие лекарственные средства:
| Международное название | Торговые названия | Особенности |
|---|---|---|
| Гемфиброзил | Лопид, Гевилон | Один из первых фибратов, применяется с 1970-х годов |
| Клофибрат | Атромид-С | Препарат-прототип класса, в настоящее время используется редко из-за побочных эффектов |
| Безафибрат | Безалип, Безифарм | Применяется в России, обладает дополнительным гипогликемическим действием |
| Ципрофибрат | Липанор, Экслип | Более активен, чем гемфиброзил, применяется 1 раз в сутки |
| Фенофибрат | Трайкор, Липантил, Экзилип, Фенофлат | Наиболее широко применяемый в настоящее время фибрат, обладает хорошей переносимостью |
| Этранил (этисфибрат) | Дуфалик (в комбинации с аторвастатином) | Используется преимущественно в комбинированных препаратах |
В России из фибратов чаще всего назначаются фенофибрат, ципрофибрат и гемфиброзил. Фенофибрат считается препаратом выбора благодаря удобству дозирования (однократный приём), хорошей переносимости и наличию доказательной базы.
¶Показания к применению
Основными показаниями для назначения фибратов являются:
- первичная и вторичная гипертриглицеридемия (IV тип гиперлипопротеинемии);
- смешанная дислипидемия (IIb тип), особенно при высоком уровне триглицеридов;
- гиперхиломикронемия (V тип) с целью профилактики панкреатита;
- низкий уровень ЛПВП в сочетании с повышенными триглицеридами;
- профилактика ишемической болезни сердца у пациентов с нарушениями липидного профиля, резистентных к статинам.
Фибраты часто назначаются в комбинации со статинами при смешанных дислипидемиях, однако такая комбинация требует осторожности из-за риска миопатии.
¶Противопоказания и побочные эффекты
Противопоказаниями к назначению фибратов являются:
- заболевания печени и желчевыводящих путей (особенно желчнокаменная болезнь);
- тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин);
- беременность и период грудного вскармливания;
- индивидуальная гиперчувствительность;
- одновременное применение с некоторыми гепатотоксичными средствами.
Наиболее частыми побочными эффектами фибратов являются:
- диспепсия, тошнота, боль в животе;
- повышение активности печёночных трансаминаз;
- мышечная боль и слабость (миалгия), особенно при комбинации со статинами;
- образование желчных камней (фибраты увеличивают содержание холестерина в желчи);
- кожная сыпь, зуд;
- снижение уровня гемоглобина и лейкоцитов (редко).
Гемфиброзил в сочетании со статинами повышает риск рабдомиолиза в несколько раз, поэтому такая комбинация не рекомендуется. Фенофибрат считается более безопасным в комбинированной терапии.
¶Особенности применения
Фибраты принимаются внутрь, обычно 1–2 раза в сутки во время еды для улучшения всасывания. При назначении фенофибратов дозировка подбирается в зависимости от уровня липидов в крови и функции почек. Перед началом лечения и регулярно во время терапии проводится контроль липидного профиля, активности печёночных трансаминаз и креатинкиназы.
У пациентов с хронической болезнью почек дозы фибратов корректируются, так как препараты выводятся преимущественно почками и печенью. Пожилым пациентам фибраты назначаются с осторожностью.
¶Значение в клинической практике
Несмотря на появление новых классов гиполипидемических средств (ингибиторов PCSK9, инклизерана, ломитапида), фибраты сохраняют важную роль в лечении нарушений липидного обмена, особенно при выраженной гипертриглицеридемии. Многочисленные исследования подтвердили способность фибратов снижать уровень триглицеридов и повышать ЛПВП, однако их влияние на сердечно-сосудистую смертность и общую смертность остаётся предметом научных дискуссий. В ряде исследований (ACCORD-Lipid, VA-HIT) показано, что наибольшую пользу фибраты приносят пациентам с высоким уровнем триглицеридов и низким ЛПВП.
¶История
Первым синтезированным фибратом стал клофибрат, внедрённый в клиническую практику в 1960-х годах. В 1970-е годы появился гемфиброзил, а в 1990-е — фенофибрат и ципрофибрат, обладавшие лучшим профилем безопасности. В России фибраты включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).