Феохромоцитома — опухоль надпочечников¶

Феохромоцитома — это нейроэндокринная опухоль хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников (в 80–85 % случаев), реже — параганглиев (в 15–20 %), характеризующаяся избыточной секрецией катехоламинов — адреналина, норадреналина и дофамина. Клинически проявляется артериальной гипертензией, часто параксизмальной, сопровождающейся тахикардией, головной болью, потливостью и тремором. Заболевание относится к редким опухолям: частота выявления составляет около 2–8 случаев на 1 млн населения в год.

¶Эпидемиология

Феохромоцитома встречается в любом возрасте, пик диагностики приходится на 40–50 лет. Среди пациентов с артериальной гипертензией доля феохромоцитомы оценивается в 0,1–0,6 %. Около 50 % случаев выявляется случайно, при обследовании по поводу других заболеваний. У детей чаще обнаруживаются мультицентричные и вненадпочечниковые параганглиомы, а также ассоциированные с генетическими синдромами формы.

¶Этиология и генетика

Примерно в 40 % случаев феохромоцитома ассоциирована с наследственными синдромами. Основные генетические формы:

• Множественная эндокринная неоплазия 2А и 2Б (МЭН 2А, МЭН 2Б) — мутации гена RET;
• Синдром фон Гиппеля — Линдау — мутации гена VHL;
• Нейрофиброматоз 1 типа — мутации гена NF1;
• Парасиндром — мутации генов SDHB, SDHC, SDHD (сукцинатдегидрогеназы);
• Синдром семейного глюкомагнезиоматоза — мутации гена TMEM127.

Спорадические формы составляют около 60 % случаев. Указанные генетические синдромы требуют генетического консультирования и скрининга родственников первой степени родства.

¶Патогенез

Хромаффинные клетки синтезируют и секретируют катехоламины. При опухолевой трансформации секреция становится неконтролируемой и не зависит от симпатической стимуляции. Избыток норадреналина и адреналина приводит к спазму периферических сосудов, повышению сердечного выброса и артериального давления. Длительная гипертензия вызывает ремоделирование сосудистой стенки, гипертрофию левого желудочка и повреждение органов-мишеней.

¶Клиническая картина

Классическая триада симптомов включает:

• головную боль (до 80 % случаев);
• потливость (до 70 %);
• тахикардию (до 60 %).

Дополнительно отмечаются тремор, тревога, бледность кожных покровов, боль в груди и животе, тошнота, повышение температуры тела, полиурия и глюкозурия. Гипертензивные кризы могут провоцироваться пальпацией опухоли, физической нагрузкой, стрессом, приёмом определённых лекарственных средств (в том числе опиоидов, глюкокортикоидов, метоклопрамида). У части пациентов давление остаётся стабильно повышенным без кризов.

¶Диагностика

¶Биохимическая диагностика

Первым шагом является определение свободных катехоламинов и их метаболитов в моче за сутки или в плазме. Наиболее чувствительным маркером считается метанефрин — норметанефрин в плазме крови (повышение в 2–3 раза и более имеет высокую прогностическую значимость). Дополнительно определяют хромогранин А.

¶Локализация опухоли

Для визуализации используют КТ или МРТ надпочечников и брюшной полости. При подозрении на параганглиомы и метастазы применяют сцинтиграфию с ¹²³I-метайодбензилгуанидином (МИБГ) или ПЭТ/КТ с ⁶⁸Ga-ДОТАТАТ. Генетическое тестирование показано всем пациентам с подтверждённой феохромоцитомой.

¶Лечение

¶Хирургическое

Основной метод лечения — резекция опухоли. Перед операцией проводится обязательная альфа-адреноблокада (доксазозин, феноксибензамин) в течение 7–14 дней для нормализации давления и объёма циркулирующей крови, затем добавляют бета-адреноблокаторы для контроля тахикардии. Назначение бета-блокаторов без предварительной альфа-блокады противопоказано из-за риска гипертензивного криза.

¶Медикаментозная терапия

При неоперабельных и метастатических формах применяют таргетные препараты: митотан, тирозинкиназные ингибиторы (сунитиниб, кабозантиниб, вандетаниб). Используют также циклофосфамид, винкристин и дакарбазин (схема CVD).

¶Прогноз

Пятилетняя выживаемость при локализованных формах превышает 90 %. При злокачественных параганглиомах прогноз хуже: пятилетняя выживаемость составляет около 40–60 %, наиболее неблагоприятен прогноз при мутациях гена SDHB. Пациенты после резекции нуждаются в пожизненном наблюдении у эндокринолога с контролем уровня метанефринов, так как рецидивы и развитие новых опухолей возможны через десятилетия.

¶Историческая справка

Термин «феохромоцитома» введён в 1922 году немецким патологом Людвигом Фридрихом фон Маршалком (Ludwig Pick) — название от греч. «фео» (тёмный) и «хром» (краска), что отражает характерное окрашивание хромаффинной ткани хромом солей хромовой кислоты. Первое успешное хирургическое удаление феохромоцитомы выполнено в 1926 году.

¶Источники

• Государственный формуляр лекарственных средств Российской Федерации.
• Клинические рекомендации «Феохромоцитома и параганглиома» (Министерство здравоохранения РФ).
• Уильямс Текстбук эндокринологии (Williams Textbook of Endocrinology).
• Медицинская энциклопедия «Гранат».
• Справочник по эндокринологии, ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко.