Эпикриз по законченному случаю¶

Эпикриз по законченному случаю — это медицинский документ, который оформляется врачом по окончании лечения пациента в амбулаторных или стационарных условиях и содержит итоговые сведения о заболевании, проведённой диагностике, результатах лечения, текущем состоянии здоровья и рекомендациях на будущее. Термин происходит от греческого «epikrisis» — «решение, определение» и в современной медицинской документации обозначает заключительный врачебный отчёт о пройденном курсе лечения. Простыми словами, эпикриз — это «выписной документ», который подводит итог обращению пациента в поликлинику и передаётся ему на руки либо остаётся в медицинской карте.

¶Нормативная база

В России форма и порядок оформления эпикриза закреплены приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 августа 2004 года № 123н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью лёгких» и, в более широком смысле, приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 года № 938н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях». Ключевым нормативным документом, определяющим форму эпикриза, является также приказ Минздравсоцразвития РФ от 22 января 2021 года № 26н, утвердивший Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению. Согласно этим документам, при каждом законченном случае лечения в амбулаторных условиях оформляется медицинский документ, фиксирующий диагноз, динамику состояния и рекомендации.

¶Структура документа

Эпикриз по законченному случаю имеет утверждённую структуру. Основные разделы документа:

• Шапка — наименование медицинской организации, дата оформления, ФИО пациента, год рождения, адрес.
• Диагноз — основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения (если были).
• Жалобы на момент окончания лечения — субъективные ощущения пациента.
• Данные объективного обследования — результаты осмотра, измерения показателей (давление, температура, масса тела и т. д.).
• Результаты инструментальных и лабораторных исследований — анализы, ЭКГ, рентген, УЗИ и прочие назначения за период лечения.
• Проведённое лечение — перечень назначенных препаратов, процедур, манипуляций.
• Динамика состояния — как менялось самочувствие в ходе лечения.
• Рекомендации — дальнейшие назначения, режим, диета, необходимость повторного визита, сроки диспансерного наблюдения.
• Подпись врача — ФИО, должность, подпись, расшифровка.

¶Чем эпикриз отличается от других документов

В амбулаторной практике пациенту выдаётся не только эпикриз. Существует несколько смежных документов, которые важно различать:

Эпикриз по законченному случаю — это именно итоговый документ за конкретный эпизод лечения, а не постоянная карта. Он может выдаваться пациенту на руки по его просьбе и необходим, например, при смене места жительства, смене поликлиники, обращении к узкому специалисту или для собственного архива.

¶Кто и когда оформляет

Эпикриз оформляет лечащий врач — терапевт, педиатр, узкий специалист — в тот день, когда случай лечения считается законченным. Это может произойти по разным причинам: пациент выздоровел, состояние стабилизировано, лечение переведено в поддерживающий режим, пациент отказался от дальнейшего лечения или был направлен к другому специалисту. Документ подписывается врачом и заверяется в установленном порядке. Копия эпикриза, как правило, остаётся в медицинской карте амбулаторного пациента.

¶Зачем нужен пациенту

Практическое значение эпикриза велико. Он выполняет несколько функций:

1. Документальное подтверждение диагноза — при необходимости обследования в другой клинике не придётся проходить всё заново, если диагноз подтверждён и обследования актуальны.
2. Основание для получения лекарств — некоторые препараты, включая льготные и рецептурные, выписываются на основании данных эпикриза.
3. Подтверждение для страховой компании — при разборе спорных ситуаций по ОМС или ДМС.
4. Основание для медико-социальной экспертизы (МСЭ) — при оформлении инвалидности, льгот, санаторно-курортного лечения.
5. Соблюдение преемственности лечения — новый врач получает полную картину предыдущего курса.

¶Что делать, если эпикриз не выдали

Пациент вправе получить эпикриз по своему обращению. Если лечащий врач не оформляет документ, можно обратиться к заведующему отделением или в администрацию поликлиники с письменным заявлением. Отказать в выдаче информации о своём здоровье медицинская организация не вправе — это закреплено статьёй 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сроки оформления устанавливаются внутренними правилами учреждения, обычно документ готовится в течение нескольких рабочих дней.

¶Распространённые вопросы

Нужно ли каждый раз просить эпикриз? Нет, он оформляется автоматически по завершении каждого законченного случая лечения. Однако на руки выдаётся, как правило, по просьбе пациента.

Отличается ли эпикриз для взрослых и детей? Структура документа едина, но в детском эпикризе дополнительно отражаются сведения о прививках, физическом развитии и наблюдении у специалистов.

Можно ли получить эпикриз задним числом? Документ оформляется на текущую дату, но отражает сведения за весь период лечения. Задним числом эпикриз не оформляется.

Что делать, если в эпикризе допущена ошибка? Пациент вправе потребовать исправления. Врач вносит изменения с указанием даты исправления и заверяет исправление своей подписью.

Источники:

• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 января 2021 года № 26н «Об утверждении Порядка оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»
• Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
• Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 года № 938н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях»
• Правила ведения медицинской документации в учреждениях здравоохранения Российской Федерации