Эпидуральная гематома головного мозга¶

Эпидуральная гематома — ограниченное скопление крови между внутренней поверхностью костей черепа и наружным листком твёрдой мозговой оболочки, возникающее чаще всего вследствие травмы головы. Относится к внутричерепным гематомам и является одним из наиболее опасных последствий черепно-мозговой травмы, поскольку быстро приводит к сдавлению головного мозга. В нейрохирургии различают эпидуральную гематому головного мозга и эпидуральную гематому спинного мозга — последняя встречается значительно реже и связана с травмой позвоночника.

¶Анатомические предпосылки

Твёрдая мозговая оболочка (dura mater) плотно сращена с внутренней поверхностью черепа, особенно в области швов и основания. Между костью и оболочкой в норме нет свободного пространства, поэтому любое скопление крови там возможно только при отслойке оболочки. Источником кровотечения обычно служат повреждённые сосуды самой кости или оболочечные артерии.

Ключевую роль играет ход средней оболочечной артерии (a. meningea media) — ветви верхнечелюстной артерии. Она проходит в борозде на внутренней поверхности теменной и височной костей. При переломе этих костей артерия разрывается, и кровь под давлением отслаивает твёрдую мозговую оболочку от кости, формируя гематому.

¶Причины

Основная причина — черепно-мозговая травма:

• дорожно-транспортные происшествия;
• падения с высоты, в том числе с высоты собственного роста;
• удары тупым предметом по голове;
• спортивные травмы;
• производственные и бытовые травмы.

Реже эпидуральная гематома возникает без явной травмы — при патологии сосудов, нарушениях свёртываемости крови, приёме антикоагулянтов. У детей из-за эластичности костей и незаращённых швов гематома может формироваться при отсутствии перелома.

¶Классификация

Гематомы различают по ряду признаков:

Острая эпидуральная гематома — наиболее типичная форма при травме. Хронические формы для этого вида гематом нехарактерны, что отличает их от субдуральных.

¶Клиническая картина

Симптомы развиваются по характерной схеме. Сразу после травмы возможна кратковременная потеря сознания. Затем наступает светлый промежуток — период относительного благополучия, когда пострадавший приходит в сознание и может жаловаться лишь на головную боль. Длительность промежутка варьирует от нескольких минут до нескольких часов и зависит от скорости кровотечения.

Далее состояние быстро ухудшается:

• усиливается головная боль, появляется рвота;
• нарастает оглушённость, вплоть до комы;
• развивается анизокория — расширение зрачка на стороне гематомы;
• возникают парезы и параличи на противоположной стороне тела;
• нарушается дыхание и сердечная деятельность.

Классический признак — расширение зрачка на стороне поражения в сочетании с гемипарезом на противоположной стороне. При височной локализации возможно сдавление крючка гиппокампа с развитием дислокационного синдрома.

¶Диагностика

Основной метод — компьютерная томография головного мозга. На КТ гематома выглядит как двояковыпуклая (линзовидная) зона повышенной плотности, прилежащая к костям черепа. Такая форма обусловлена тем, что твёрдая мозговая оболочка натянута и ограничивает распространение крови.

Дополнительно применяют:

• рентгенографию черепа — выявляет переломы костей свода;
• магнитно-резонансную томографию — при подострых и нетипичных случаях;
• церебральную ангиографию — при подозрении на сосудистую патологию;
• эхоэнцефалоскопию — как ориентировочный метод смещения срединных структур.

¶Лечение

Эпидуральная гематома объёмом более 30 мл, сопровождающаяся сдавлением мозга, служит показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Выполняют костно-пластическую или резекционную трепанацию черепа, удаляют скопление крови, останавливают кровотечение из повреждённого сосуда и устанавливают дренаж.

Малые гематомы без признаков сдавления и при стабильном состоянии пациента могут наблюдаться консервативно с повторными КТ-исследованиями. Консервативная тактика включает контроль внутричерепного давления и наблюдение в условиях нейрохирургического отделения.

Прогноз при своевременной операции благоприятный: поскольку первичное повреждение мозга при изолированной гематоме часто минимально, после удаления крови нередко наступает полное восстановление. Задержка вмешательства при нарастающем сдавлении приводит к необратимым изменениям и летальному исходу.

¶Эпидуральная гематома спинного мозга

Аналогичное по механизму состояние возможно в позвоночном канале. Источником кровотечения служат эпидуральные венозные сплетения или сосуды при переломе позвонков. Проявляется внезапной болью в спине, нарастающими проводниковыми нарушениями, парезами и нарушением функции тазовых органов. Диагностируется с помощью МРТ и КТ, лечение преимущественно хирургическое — ламинэктомия с удалением гематомы.

¶Значение в медицине

Эпидуральная гематома считается классическим примером состояния, требующего неотложной нейрохирургической помощи. Её изучение заложило основы современной травматологии черепа и учения о дислокационном синдроме. Своевременная диагностика с помощью КТ и ранняя операция позволяют спасать пациентов с повреждениями, которые ещё в первой половине XX века почти всегда заканчивались смертью.

Источники: руководства по нейрохирургии, учебники по нервным болезням, клинические рекомендации по черепно-мозговой травме, материалы по лучевой диагностике.