Энкопрез — недержание кала¶

Энкопрез (греч. ἐν — «в» + πρέπω — «испражняться»; англ. encopresis, fecal incontinence) — это недержание кала, то есть непроизвольное выделение каловых масс, которое не соответствует уровню физиологического развития и социальных норм ребёнка или взрослого. Состояние рассматривается в рамках педиатрии, гастроэнтерологии, колопроктологии и неврологии. У детей энкопрез считается одним из проявлений расстройства дефекации, у взрослых — чаще следствием заболеваний толстой кишки, нервной системы или мышц тазового дна.

¶Медицинская классификация

В Международной классификации болезней МКБ-10 энкопрез кодируется шифром R15.2 («Энкопрез») в разделе болезней органов пищеварения. По характеру течения различают:

• Первичный энкопрез — отсутствие контроля над дефекацией с рождения, без периода нормального контроля. Обычно связан с врождёнными аномалиями развития толстой кишки, спинного мозга или анального сфинктера.
• Вторичный энкопрез — утрата ранее приобретённого контроля. У детей чаще возникает после 4 лет, у взрослых — на фоне приобретённых заболеваний или травм.

По патогенетическому механизму выделяют:

• Энкопрез с запором и «парадоксальным недержанием» — наиболее частая форма (до 80–90 % случаев у детей). Переполненная прямая кишка теряет чувствительность, твёрдые каловые массы обтекают скопление плотного кала, и жидкий стул выделяется непроизвольно.
• Энкопрез без запора — связан с нарушением нервной регуляции, слабостью сфинктеров, воспалительными заболеваниями кишечника, диарейными синдромами.

¶Распространённость

По данным педиатрических исследований, энкопрез выявляется у 1,5–3 % детей старше 4 лет; мальчики страдают в 3–4 раза чаще девочек. Среди взрослых недержание кала регистрируется у 2–15 % населения в зависимости от возраста и критериев опроса; после 65 лет частота существенно возрастает. Точная распространённость в России статистически не унифицирована, однако состояние включено в перечень нозологий, требующих диспансерного наблюдения у гастроэнтеролога.

¶Причины

¶У детей

Основные причины детского энкопреза:

• Хронические запоры — ведущий фактор (до 80 % случаев). Формируются при неправильном питании, дефиците жидкости, сдерживании позывов (например, в школе).
• Психотравмирующие ситуации — конфликты в семье, в школе, насилие, стресс. Энкопрез рассматривается как проявление дезадаптации.
• Нарушения развития — болезнь Гиршпрунга, аномалии ануса и прямой кишки, миелодисплазия, ДЦП.
• Побочный эффект лекарств — слабительные средства, некоторые психотропные препараты.

¶У взрослых

• Повреждение сфинктеров — при анальных операциях, родах (разрывы промежности), травмах.
• Неврологические заболевания — рассеянный склероз, инсульт, диабетическая нейропатия, повреждения спинного мозга.
• Воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона, язвенный колит, проктит.
• Ректальное выпадение и слабость мышц тазового дна.
• Лучевая терапия органов малого таза.

¶Симптомы

Ключевой признак — повторяющееся непроизвольное выделение кала в бельё или одежду при отсутствии органической аномалии, не объяснимое физиологической незрелостью. Дополнительно отмечаются:

• запоры, твёрдый стул, боль при дефекации;
• снижение аппетита, тошнота, вздутие живота;
• раздражение кожи промежности (опрелости);
• социальная дезадаптация — избегание сверстников, тревога, снижение самооценки.

¶Диагностика

Основные методы:

1. Сбор анамнеза — уточнение времени начала, связи со стрессом, режима питания, частоты стула.
2. Осмотр промежности и пальцевое ректальное исследование — оценка тонуса сфинктера, наличия каловых камней.
3. Рентгенография брюшной полости — выявление каловой инфильтрации.
4. Аноректальная манометрия — оценка давления в прямой кишке и сфинктерах.
5. УЗИ толстой кишки, ирригография — исключение болезни Гиршпрунга, аномалий.
6. Электромиография мышц тазового дна, МРТ позвоночника — при подозрении на неврологическую причину.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

Основа лечения — разгрузка прямой кишки и восстановление контроля:

• Очистительные и осмотические слабительные (лактулоза, макрогол) для устранения каловых масс.
• Поведенческая терапия — «тайм-ауты» (посаживание на горшок/унитаз через 5–15 минут после еды), ведение дневника дефекации, похвалы за успехи.
• Диета — достаточное потребление клетчатки и жидкости, регулярное питание.
• Медикаментозная коррекция сопутствующих запоров, при необходимости — психотропные препараты (по назначению врача).

¶Хирургическое лечение

Показано при врождённых аномалиях (болезнь Гиршпрунга — резекция аганглионарного сегмента), несостоятельности сфинктера — сфинктеропластика, при тяжёлой нейрогенной дисфункции — создание стомы.

¶Прогноз

У детей при своевременном лечении запоров и поведенческой терапии полное излечение достигается у 60–70 % пациентов в течение 6–12 месяцев. У взрослых прогноз зависит от причины: при травматическом повреждении сфинктера хирургическая коррекция даёт улучшение в 70–80 % случаев.

¶Энкопрез в России

В Российской Федерации энкопрез у детей включён в номенклатуру педиатрических диагнозов, подлежит диспансеризации у детского гастроэнтеролога. При стойком течении ребёнку может быть установлена инвалидность по сопутствующему основному заболеванию (например, при ДЦП или аномалиях развития).

¶Источники

• Клинические рекомендации Союза педиатров России «Запоры у детей».
• Национальное руководство по детской гастроэнтерологии.
• МКБ-10, раздел XI (R15.2).
• Руководство по колопроктологии (под ред. И. И. Колесникова).