Дивертикулярная болезнь толстой кишки¶
Дивертикулярная болезнь толстой кишки — это патологическое состояние, характеризующееся образованием выпячиваний стенки толстого кишечника (дивертикулов) и/или воспалительным процессом в них. Классифицируется как наиболее распространённое заболевание толстой кишки в промышленно развитых странах; с возрастом частота выявления существенно возрастает. Различают бессимптомную дивертикулярную болезнь, дивертикулёз (наличие дивертикулов без воспаления) и дивертикулит (воспаление дивертикулов).
¶Эпидемиология
Заболеваемость существенно различается по регионам. В странах Западной Европы и Северной Америки к 80–90 годам дивертикулы толстой кишки выявляются у 65–75 % населения. В Африке и Азии распространённость значительно ниже — около 5–10 %, что связывают с диетическими различиями (высокое потребление клетчатки в традиционных рационах). В России дивертикулярная болезнь регистрируется реже, чем в Европе, однако показатели неуклонно растут, особенно в крупных городах.
Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой до 70–80 лет, после чего дивертикулы чаще выявляются у женщин. Заболевание редко встречается до 40 лет; пик диагностики приходится на возраст старше 60 лет.
¶Этиология и патогенез
Основной причиной образования дивертикулов считают повышение внутрикишечного давления на фоне низкого содержания пищевых волокон в рационе. Малый объём каловых масс приводит к сужению просвета кишки и усилению перистальтики, что создаёт локальные зоны повышенного давления — чаще всего в области селезёночного изгиба и сигмовидной кишки, где просвет наиболее узкий, а стенка — тонкая.
Дивертикулы формируются в местах прохождения сосудов через мышечный слой стенки кишки (зоны «слабости»), где слизистая оболочка и подслизистый слой выпячиваются сквозь мышечные волокна. Воспаление развивается при закупорке устья дивертикула каловым камнем, что ведёт к бактериальному росту, микроперфорации и вовлечению прилежащей жировой ткани.
¶Факторы риска
- Низкое потребление пищевых волокон (клетчатки)
- Запоры и нарушение моторики кишечника
- Возраст старше 40–50 лет
- Ожирение, малоподвижный образ жизни
- Курение
- Приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) — повышают риск дивертикулита и его осложнений
- Генетическая предрасположенность
¶Классификация
По течению выделяют:
- Бессимптомную дивертикулярную болезнь — дивертикулы обнаруживаются случайно при обследовании, жалоб нет.
- Симптоматическую неосложнённую дивертикулярную болезнь — боли в левой подвздошной области, нарушения стула без признаков воспаления.
- Дивертикулит — воспаление дивертикула; может быть неосложнённым и осложнённым (абсцесс, свищ, перфорация, кровотечение, кишечная непроходимость).
По локализации чаще поражается сигмовидная кишка (до 90 % случаев), затем поперечно-ободочная и восходящая.
¶Клинические проявления
Для неосложнённого течения характерны ноющие боли в левой нижней части живота, вздутие, чередование запоров и диареи, тенезмы. Симптомы часто носят интермиттирующий характер и могут имитировать синдром раздражённого кишечника.
Дивертикулит проявляется нарастающей болью (чаще в левой подвздошной области), лихорадкой, тахикардией, лейкоцитозом. Осложнения включают:
- Абсцесс — ограниченное гнойное воспаление
- Свищи — между кишкой и мочевым пузырём (кишечно-пузырный свищ), влагалищем, кожей
- Перфорация — прободение стенки с развитием перитонита
- Кишечное кровотечение — чаще безболезненное, из-за эрозии сосуда в области дивертикула
- Кишечная непроходимость — вследствие воспалительного инфильтрата или рубцовых изменений
¶Диагностика
Основной метод — колоноскопия, позволяющая визуализировать дивертикулы и исключить опухоль. При подозрении на дивертикулит или осложнения применяют компьютерную томографию (КТ) брюшной полости с контрастированием — метод с высокой чувствительностью и специфичностью. Рентгенография с контрастом (ирригоскопия) используется реже. Лабораторные показатели (СОЭ, С-реактивный белок, лейкоцитоз) помогают оценить активность воспаления.
¶Лечение
¶Консервативная терапия
При неосложнённом дивертикулите лёгкой степени назначают щадящую диету, антибактериальные препараты (метронидазол в сочетании с ципрофлоксацином или амоксициллин/клавуланат), обезболивающие. При среднетяжёлом течении показана госпитализация.
¶Хирургическое лечение
Показания: рецидивирующие эпизоды дивертикулита, осложнения (абсцесс, свищ, кровотечение, непроходимость), подозрение на злокачественную опухоль. Объём операции зависит от состояния: от резекции поражённого сегмента с наложением анастомоза до Hartmann-операции при перитоните.
¶Диета и профилактика
Рекомендуется увеличение потребления пищевых волокон до 25–30 г в сутки (овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, отруби), достаточное питьё, физическая активность. При рецидивирующем дивертикулите назначают месалазин (препарат группы аминосалицилатов) для профилактики обострений.
¶Прогноз
У большинства пациентов с бессимптомной формой дивертикулы остаются без изменений в течение жизни. Риск первого эпизода дивертикулита в течение 10 лет после диагностики составляет около 10–25 %. После перенесённого дивертикулита вероятность рецидива в течение 5 лет достигает 30–40 %, что определяет необходимость длительного наблюдения и профилактических мер.
Источники:
- Национальные клинические рекомендации «Дивертикулярная болезнь толстой кишки» (Москва, 2020)
- Клинические рекомендации РАГГ (Российской ассоциации гастроэнтерологов)
- Шулутко Б. И., Шапиро И. В. «Хирургия дивертикулов толстой кишки»
- Справочник по гастроэнтерологии, под ред. В. Т. Ивашкина