Дивертикулит толстой кишки¶
Дивертикулит — воспалительное заболевание толстой кишки, развивающееся в области мешотчатых выпячиваний её стенки (дивертикулов). Наиболее часто поражается сигмовидная кишка, расположенная в левом нижнем квадранте живота, что и определяет типичную локализацию боли. Заболевание чаще возникает у людей старше 40–50 лет; в России дивертикулёз толстой кишки встречается примерно у 10–25 % населения старше 50 лет, а воспаление дивертикулов развивается примерно у 10–25 % пациентов с дивертикулёзом.
¶Причины и патогенез
Дивертикулы формируются в местах прохождения сосудов через мышечный слой кишки — там стенка наиболее уязвима. Основной причиной считается дефицит пищевых волокон в рационе: твёрдый, малообъёмный стул приводит к повышению внутрикишечного давления и постепенному «проталкиванию» слизистой оболочки через мышечный слой.
Воспаление начинается, когда в просвете дивертикула застаивается содержимое кишки, формируется каловый камень (феколит), который травмирует слизистую и создаёт условия для бактериального роста. Микрофлора кишечника (кишечная палочка, энтерококки, анаэробы) вызывает местное воспаление, которое может распространиться на всю толщу стенки кишки и окружающую жировую ткань (мезентерий).
¶Классификация
По течению выделяют:
- Неосложнённый (простой) дивертикулит — воспаление ограничено стенкой кишки и прилежащей клетчаткой.
- Осложнённый дивертикулит — сопровождается абсцессом, перфорацией, свищом, кишечной непроходимостью или кровотечением.
По локализации в России чаще всего встречается воспаление дивертикулов сигмовидной и нисходящей ободочной кишки, что объясняется анатомическими особенностями кровоснабжения и моторики этих отделов.
¶Симптомы
Ведущий симптом — боль в животе. При поражении сигмовидной кишки боль локализуется слева внизу живота, что у женщин может имитировать гинекологическую патологию (аднексит, кисту яичника, внематочную беременность). Характерные признаки:
- постоянная или схваткообразная боль слева в подвздошной области;
- повышение температуры тела до 37,5–38,5 °C;
- тошнота, рвота, снижение аппетита;
- нарушение стула: запоры, чередующиеся с диареей;
- вздутие живота, ложные позывы на дефекацию (тенезмы).
При пальпации живота отмечается болезненность и напряжение мышц в левой подвздошной области. В общем анализе крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ.
¶Диагностика
Основные методы:
- Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости — «золотой стандарт» диагностики острого дивертикулита в неотложной практике. Позволяет выявить утолщение стенки кишки, воспаление окружающей клетчатки, абсцессы.
- Колоноскопия — проводится после стихания острого воспаления (через 6–8 недель) для подтверждения диагноза и исключения опухоли. В остром периоде эндоскопия не рекомендуется из-за риска перфорации.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) — вспомогательный метод, особенно полезен у молодых женщин для исключения гинекологической патологии.
- Общий и биохимический анализы крови — маркеры воспаления.
Дифференциальную диагностику у женщин проводят с аднекситом, эндометриозом, внематочной беременностью, опухолями яичников, болезнью Крона, аппендицитом (при правосторонней локализации дивертикулов — так называемый «левосторонний аппендицит»).
¶Лечение
¶Консервативная терапия
При неосложнённом дивертикулите лёгкой и средней степени тяжести лечение проводится амбулаторно:
- антибактериальные препараты (ципрофлоксацин с метронидазолом, амоксициллин-клавуланат, цефалоспорины);
- обезболивающие средства, исключая препараты, снижающие моторику кишки (антихолинергические), при подозрении на перфорацию;
- диета с высоким содержанием пищевых волокон после стихания острого воспаления;
- достаточное питьё, покой.
При тяжёлом течении, наличии абсцесса или сопутствующих заболеваний показана госпитализация.
¶Хирургическое лечение
Операция (резекция поражённого участка кишки) показана при:
- рецидивирующем дивертикулите (два и более эпизода);
- осложнениях: свищи, стриктуры, непроходимость, массивные кровотечения;
- неэффективности консервативной терапии;
- подозрении на опухоль.
В России наиболее распространены операции Гартмана и резекция сигмовидной кишки с наложением анастомоза.
¶Осложнения
- Абсцесс — ограниченное скопление гноя рядом с воспалённым дивертикулом.
- Перфорация — прободение стенки кишки с развитием перитонита.
- Свищи — патологические сообщения между кишкой и мочевым пузырём, влагалищем, кожей.
- Кишечная непроходимость — из-за воспалительного отёка или рубцовой стриктуры.
- Кровотечение — чаще из правых отделов толстой кишки.
¶Профилактика
Основные меры профилактики рецидивов — диета с достаточным количеством пищевых волокон (25–30 г в сутки), регулярная физическая активность, контроль массы тела, отказ от курения. Пациентам с перенесённым дивертикулитом рекомендуется избегать продуктов, вызывающих вздутие, и поддерживать регулярный стул.
¶Особенности у женщин
У женщин дивертикулит слева внизу живота нередко впервые диагностируется при обследовании по поводу «гинекологических» болей. По данным ряда исследований, у женщин младше 50 лет дивертикулит чаще протекает с атипичной картиной и чаще рецидивирует, чем у мужчин той же возрастной группы. В постменопаузе частота заболевания у женщин и мужчин выравнивается.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Дивертикулярная болезнь ободочной кишки»
- Национальные клинические рекомендации по колопроктологии
- Терапевтическая энциклопедия (под ред. В. И. Маколкина)
- Harrison's Principles of Internal Medicine