Дивертикулез кишечника¶

Дивертикулез — это состояние, при котором в стенке полого органа, чаще всего толстой кишки, образуются дивертикулы: мешковидные выпячивания слизистой оболочки через дефекты мышечного слоя. В большинстве случаев дивертикулез протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при инструментальном обследовании. Клинически значимыми являются его осложнения — прежде всего дивертикулит (воспаление дивертикула) и кровотечение.

Термин происходит от латинского diverticulum — «ответвление, дорожка в сторону». В русскоязычной медицинской литературе используются также формы «дивертикулёз» и «дивертикулярная болезнь», причём последний термин обозначает уже не просто наличие выпячиваний, а совокупность клинических проявлений и осложнений.

¶История изучения

Первые описания дивертикулов толстой кишки относятся к XVIII–XIX векам. Французский анатом Алексис Литтре в 1700 году сообщил о находке выпячиваний в толстой кишке при вскрытии. В 1849 году французский патолог Жан Крювелье дал подробное анатомическое описание дивертикулов и связал их с воспалительным процессом. Немецкий хирург Ханс Флейнер в начале XX века предложил термин «дивертикулярная болезнь» для обозначения клинически манифестных форм.

Широкое распространение диагностики дивертикулеза началось во второй половине XX века, после внедрения колоноскопии и ирригоскопии, а затем — компьютерной томографии.

¶Эпидемиология

Распространённость дивертикулеза толстой кишки существенно зависит от региона и возраста:

• В развитых странах Западной Европы и Северной Америки выпячивания обнаруживают у 30–50 % людей старше 60 лет и у 60–70 % старше 80 лет.
• В странах Азии, Африки и Латинской Америки заболеваемость исторически ниже, однако в последние десятилетия отмечается её рост, связанный с изменением характера питания.
• У лиц моложе 40 лет дивертикулез выявляется редко (менее 10 % случаев).
• В России, по данным отдельных исследований, распространённость сопоставима с европейской и увеличивается с возрастом.

Соотношение по полу зависит от региона: в западных популяциях небольшим перевесом страдают женщины, в азиатских — мужчины.

¶Причины и факторы риска

Основной механизм формирования дивертикула — повышение внутрикишечного давления на фоне слабости мышечной стенки. Ключевые факторы:

• Возраст. С годами мышечный слой кишки истончается, снижается эластичность соединительной ткани.
• Характер питания. Низкое содержание пищевых волокон (клетчатки) в рационе ведёт к уплотнению стула, запорам и повышению давления в просвете кишки.
• Генетическая предрасположенность. Описаны семейные формы, связь с дефектами соединительной ткани (например, синдром Элерса — Данлоса).
• Ожирение и низкая физическая активность.
• Приём некоторых лекарств — нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов, опиоидов.
• Курение рассматривается как дополнительный фактор риска осложнений.

¶Классификация

Различают несколько подходов к классификации.

По локализации:

• Дивертикулез толстой кишки — наиболее частый вариант; в 90 % случаев поражается левая половина, прежде всего сигмовидная кишка (у азиатских пациентов чаще правая половина).
• Дивертикулез тонкой кишки — встречается редко, обычно в двенадцатиперстной или тощей кишке.
• Дивертикул Меккеля — врождённое выпячивание подвздошной кишки, остаток желточного протока.
• Дивертикулы пищевода, желудка, мочевого пузыря — редкие локализации.

По происхождению:

• Врождённые (истинные) — содержат все слои стенки органа.
• Приобретённые (ложные) — представлены только слизистой и подслизистой оболочками, выпячивающимися через мышечный слой. Большинство дивертикулов толстой кишки относятся к ложным.

По течению выделяют бессимптомный дивертикулез, дивертикулярную болезнь с клиническими проявлениями и осложнённые формы.

¶Симптомы и клиническая картина

У 70–80 % пациентов дивертикулез никак себя не проявляет. При дивертикулярной болезни возможны:

• периодические боли и вздутие в левой подвздошной области;
• нарушения стула (запоры, реже диарея);
• чувство неполного опорожнения кишечника.

Осложнения проявляются остро:

• Дивертикулит — воспаление дивертикула; сопровождается болью, лихорадкой, лейкоцитозом.
• Перидивертикулярный абсцесс и перитонит — при прорыве воспаления в брюшную полость.
• Кишечное кровотечение — внезапное, обычно безболевое, может быть обильным.
• Свищи — патологические сообщения с мочевым пузырём, влагалищем, кожей.
• Стеноз кишки — сужение просвета вследствие повторных воспалений.

¶Диагностика

Основные методы:

• Колоноскопия — визуализация просвета кишки, оценка состояния слизистой, исключение опухолей.
• Компьютерная томография с контрастированием — метод выбора при подозрении на дивертикулит и осложнения.
• Ирригоскопия (рентген с бариевой взвесью) — позволяет оценить количество, размеры и локализацию выпячиваний.
• Ультразвуковое исследование и МРТ — вспомогательные методики.
• Анализы крови — признаки воспаления (СОЭ, С-реактивный белок, лейкоциты).

¶Лечение

При бессимптомном течении лечение не требуется; рекомендуются диета с достаточным содержанием клетчатки, питьевой режим, физическая активность.

При неосложнённом дивертикулите применяют антибактериальную терапию, спазмолитики, инфузионную поддержку; в части случаев достаточно амбулаторного наблюдения. При абсцессах выполняют дренирование, при перитоните, кровотечении, свищах и стенозе — хирургическое вмешательство (резекция поражённого сегмента кишки). Экстренные операции чаще проводят в два этапа с формированием колостомы.

¶Профилактика

Профилактика сводится к коррекции образа жизни: рацион, богатый растительными волокнами (овощи, фрукты, злаки, бобовые), достаточное потребление жидкости, регулярная физическая нагрузка, контроль массы тела, отказ от курения, своевременное лечение запоров.

¶Источники

• Клинические рекомендации по диагностике и лечению дивертикулярной болезни толстой кишки.
• Руководства по гастроэнтерологии и колопроктологии.
• Обзоры эпидемиологии дивертикулеза в европейских и азиатских популяциях.
• Материалы по истории изучения дивертикулов (Литтре, Крювелье, Флейнер).