Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу¶
Диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) по 1 типу — это нарушение расслабления миокарда левого желудочка в фазе диастолы с сохранением или почти полным сохранением систолической функции (фракции выброса). По классификации, предложенной европейскими и американскими кардиологическими обществами (ESC/ASE, 2016), это ранняя, «пре-диастолическая» или первая стадия диастолической дисфункции, характеризующаяся замедлением активного расслабления кардиомиоцитов при нормальной систоле и отсутствии диастолической перегрузки давлением.
¶Физиология диастолы
Диастола — фаза сердечного цикла, в которой миокард ЛЖ расслабляется и заполняется кровью из левого предсердия. Нормальная диастола состоит из четырёх последовательных фаз:
- Изоволюметрическое расслабление — быстрое активное расслабление кардиомиоцитов при закрытых клапанах.
- Раннее быстрое наполнение — пассивный ток крови через митральный клапан, обусловленный градиентом давления.
- Диастолический плато — период равновесия между давлениями в ЛЖ и левом предсердии.
- Систолическое сокращение предсердия («предсердный систолический толчок») — активный дозапуск крови в ЛЖ.
При 1-й типе диастолической дисфункции нарушается прежде всего первая фаза — активное расслабление, требующее затрат энергии (распада АТФ и работы кальциевого насоса SERCA2a). Это объясняет, почему ранние нарушения диастолы впервые проявляются при тахикардии, ишемии или гипертрофии миокарда — состояниях, сопровождающихся энергодефицитом кардиомиоцитов.
¶Причины и факторы риска
1-я тип диастолической дисфункции может быть обусловлен:
- Артериальной гипертензией — наиболее частая причина; гипертрофия и ремоделирование миокарда замедляют его расслабление.
- Ишемической болезнью сердца — ишемия нарушает энергетический обмен в кардиомиоцитах, что прямо влияет на активную фазу диастолы.
- Возрастными изменениями — после 60–65 лет замедление расслабления ЛЖ выявляется у большинства здоровых лиц.
- Гипертрофической кардиомиопатией.
- Инфильтративными заболеваниями (амилоидоз, гемохроматоз) — на ранних стадиях.
- Сахарным диабетом — диабетическая кардиомиопатия.
- Ожирением и метаболическим синдромом.
У части пациентов (особенно у молодых спортсменов) замедление расслабления может быть вариантом нормы, отражающим физиологическую гипертрофию ЛЖ.
¶Эхокардиографические критерии
Диагностика основана на чреспищеводной или трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ). Ключевые признаки 1-го типа:
| Параметр | Норма | 1-й тип дисфункции |
|---|---|---|
| Фракция выброса (ФВ) | ≥55% | ≥50% (сохранена) |
| Скорость раннего наполнения (E) | >80 см/с | ≤80 см/с (замедлено) |
| Скорость систолического сокращения предсердий (A) | <100 см/с | может повышаться |
| Отношение E/A | 1–2 | <0,8 |
| Время изоволюметрического расслабления (IVRT) | 60–90 мс | >90 мс |
| Декелерационное время E | 160–240 мс | >240 мс |
При допплеровском исследовании трансмитрального потока преобладает режим «ограниченного наполнения» (E/A < 0,8). Важно, что при 1-м типе давление наполнения ЛЖ остаётся нормальным — в отличие от 2-го и 3-го типов, где оно повышено.
¶Классификация диастолической дисфункции ЛЖ
| Тип | Механизм | E/A | Давление наполнения | Клиническая стадия |
|---|---|---|---|---|
| 1 (замедленное расслабление) | Нарушение активного расслабления | <0,8 | Нормальное | Пре-диастолическая |
| 2 (ограниченное наполнение) | Повышенная ригидность ЛЖ | >2 | Повышено | Ранняя диастолическая ГКМП |
| 3 (рестриктивное наполнение) | Выраженная ригидность | >2 | Значительно повышено | Поздняя/терминальная |
При 1-м типе клинические проявления, как правило, отсутствуют; пациент не предъявляет жалоб в покое. Симптомы (одышка при нагрузке, переносимость физических упражнений) могут появляться при тахикардии, физической нагрузке или диастолической ишемии.
¶Клиническое значение
1-й тип диастолической дисфункции считается обратимым при адекватном контроле факторов риска — нормализации артериального давления, лечении ишемии, коррекции веса. Однако при прогрессировании основного заболевания дисфункция может перейти в 2-й и 3-й типы, что ассоциировано с повышением давления наполнения ЛЖ, левожелудочковой недостаточностью и сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса (СНпФВ, ранее — диастолическая сердечная недостаточность).
¶Диагностический алгоритм
Согласно рекомендациям ESC/ASE (2016), для верификации диастолической дисфункции используют комбинацию четырёх параметров:
- Отношение E/e′ (скорость раннего наполнения к скорости расслабления митрального кольца по тканевой допплерографии) >14.
- Средняя скорость септальной и латеральной e′ <7 см/с (септальная) и <10 см/с (латеральная).
- Максимальная скорость трикуспидальной регургитации >2,8 м/с.
- Площадь правого предсердия >18 см².
При 1-м типе эти критерии, как правило, не выполняются полностью — что и отличает «пре-диастолическую» стадию от гемодинамически значимых форм диастолической дисфункции.
¶Лечение
Специфической терапии 1-й тип не требует. Основные направления:
- Контроль артериальной гипертензии (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, диуретики при объёмной перегрузке).
- Лечение ишемии миокарда (бета-блокаторы, статины, реваскуляризация).
- Коррекция метаболических нарушений (сахарный диабет, дислипидемия).
- Регулярная аэробная нагрузка умеренной интенсивности — доказано улучшение диастолической функции.
Бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов (верапамил) могут улучшать диастолу за счёт удлинения диастолической фазы и снижения частоты сердечных сокращений.
Источники:
- Nagueh S. F. et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr., 2016.
- Ponikowski P. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure // Eur. Heart J., 2016.
- Paulus W. J. et al. Expert consensus document on diastolic heart failure // Eur. Heart J., 2007.
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая сердечная недостаточность», 2020.