Децелерации на кардиотокографии¶

Децелерация на КТГ — это урежшение (замедление) базального ритма сердечных сокращений плода ниже установленного порога на кардиотокограмме, выражающееся в виде впадины на кривой частоты сердечных сокращений (ЧСС). Децелерации являются одним из ключевых критериев оценки состояния плода в родах и вне их, их морфология, глубина, длительность и связь со схватками позволяют судить о наличии или отсутствии гипоксии и других нарушений.

¶Метод кардиотокографии

КТГ — неинвазивный метод регистрации ЧСС плода и тонуса матки с 32-й недели беременности, а также в родах. Основан на эффекте Доплера: ультразвуковой датчик фиксирует движение клапанов сердца плода, кардиомонитор преобразует его в числовое значение ЧСС и кривую на ленте. Второй датчик (тензометрический) регистрирует сократительную активность матки. Результат записывается на бумаге или в электронном виде в виде двух синхронных кривых.

Нормальная КТГ характеризуется базальной ЧСС 110–150 уд/мин, вариабельностью (короткими осцилляциями) 5–25 уд/мин, наличием акцелераций (ускорений ЧСС на ≥15 уд/мин не менее чем на 15 секунд) и отсутствием децелераций или их эпизодическим, неглубоким появлением.

¶Классификация децелераций

Децелерации подразделяют на три типа по морфологическим признакам и механизму возникновения.

¶Ранние (первая тип) децелерации

Совпадают по времени со схваткой: начинаются одновременно с сокращением матки и заканчиваются вместе с ним, зеркально отражая её форму. Обусловлены сдавлением головки плода в родах, что вызывает кратковременную активацию блуждающего нерва (рефлекс Бецольда — Яриша). Как правило, не свидетельствуют о гипоксии, если не становятся глубокими и постоянными.

¶Поздние (вторая тип) децелерации

Начинаются после нарастания схватки, достигают минимума с задержкой 30–60 секунд от начала сокращения и плавно исчезают после его окончания. Связаны с компрессией пуповины и/или снижением плацентарного кровотока, приводящим к кислородному дефициту плода. Поздние децелерации, особенно повторяющиеся и сочетающиеся с урежением вариабельности, считаются признаком дистресса плода и требуют принятия акушерских решений.

¶Переменные (третья тип) децелерации

Нерегулярны по времени, форме и глубине, не связаны со схватками, часто имеют крутые склоны и V- или U-образную форму. Обусловлены компрессией пуповины (пережатие, узлы, пролапс). Изолированные переменные децелерации без изменения базальной ЧСС и вариабельности обычно не опасны; их нарастание, углубление и сливание в поздние децелерации указывают на прогрессирующую гипоксию.

¶Дополнительные формы

Выделяют также синусоидальный ритм — гладкую волнообразную кривую с амплитудой 5–15 уд/мин и периодом 3–5 циклов в минуту, отсутствием вариабельности. Синусоидальный паттерн ассоциирован с тяжёлой анемией плода, резус-конфликтом или внутриутробной инфекцией и является неблагоприятным признаком.

¶Оценка и критерии значимости

Для систематизации используется шкала Фишера (1976) и её модификация Кребса, включающая три параметра: базальную ЧСС, вариабельность и децелерации. Каждый параметр оценивается от 0 до 2 баллов, сумма 8–10 баллов считается нормой, 5–7 — пограничным состоянием, менее 5 — тяжёлым нарушением.

Признаки, указывающие на неблагополучие плода при наличии децелераций:

• повторяющиеся поздние децелерации;
• снижение вариабельности менее 5 уд/мин более 20 минут;
• утрата акцелераций;
• постепенное повышение базальной ЧСС выше 160 уд/мин (тахикардия) или снижение ниже 110 уд/мин (брадикардия).

¶Тактика при выявлении децелераций

При регистрации ранних или изолированных переменных децелераций без прочих нарушений обычно продолжают наблюдение. При поздних децелерациях применяют ряд мероприятий: изменение положения тела роженицы (на левый бок), внутривенное введение раствора натрия хлорида, отмену окситоцина и стимулирующих препаратов, ингаляцию кислородом, токолиз для купирования тонуса матки. При отсутствии улучшений и нарастании признаков дистресса плода решается вопрос об оперативном родоразрешении путём кесарева сечения.

¶Ограничения метода

КТГ имеет ограниченную специфичность: до 60 % патологических КТГ не подтверждаются последующим ацидозом плода. Метод чувствителен к движению плода и матки, артефактам, расположению датчика. Для повышения точности используют дополнительные методы — допплерометрию сосудов пуповины и средней мозговой артерии, определение pH крови из кожи головы плода, ультразвуковую оценку дыхательных движений и мышечного тонуса.

¶История

Первая КТГ-лента получена в 1960-х годах в СССР (работы В.В. Гусарова и А.И. Красикова) и Великобритании (И. Хон). В 1970–1980-е годы разработаны критерии оценки (шкала Фишера, десижн-мейкинг-алгоритм Кребса), метод получил широкое распространение в акушерстве.

¶Источники

• Савельева Г.М. «Акушерство» — учебник для медицинских вузов.
• Руководство FIGO по мониторингу состояния плода в родах (2015).
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Ведение родов у женщин с низким акушерским риском».