Делирий в психиатрии¶
Делирий (от лат. delirium — «безумие», «отклонение от борозды») — это острое нарушение сознания, характеризующееся спутанностью, расстройством внимания, дезориентацией и галлюцинациями, преимущественно зрительными. В психиатрии и клинической медицине делирий относится к группе острых органических психических расстройств и рассматривается как проявление тяжёлого нарушения работы головного мозга, обусловленного соматическим заболеванием, интоксикацией или абстиненцией. По современной международной классификации (МКБ-11) делирий выделен в отдельную нозологическую единицу, а не считается разновидностью шизофрении или аффективных расстройств.
¶Этиология
Делирий почти всегда вторичен по отношению к основному заболеванию. Среди причин выделяют:
- Соматические заболевания — инфекции (пневмония, сепсис, инфекции мочевых путей), нарушения обмена веществ, черепно-мозговые травмы, опухоли, эпилепсия, тяжёлые заболевания печени и почек.
- Интоксикации — алкоголь, наркотические вещества, лекарственные препараты (антихолинергические средства, кортикостероиды, бензодиазепины), тяжёлые металлы.
- Абстиненция — алкогольный делирий («белая горячка»), делирий при отмене бензодиазепинов.
- Физиологические стрессы — хирургические операции, обширные ожоги, роды, гипоксия.
Частота делирия в стационарных отделениях интенсивной терапии достигает 20–30 %, в гериатрических отделениях — до 40 %.
¶Классификация
В клинической практике делирий подразделяют по нескольким признакам.
По преобладающему психопатологическому синдрому:
- Гиперактивный (типичный) — возбуждение, двигательное беспокойство, зрительные и слуховые галлюцинации, бред преследования, страхи. Наиболее известная форма — алкогольный делирий.
- Гипоактивный — заторможенность, сонливость, снижение двигательной активности, апатия. Часто недооценивается врачами как депрессия или деменция.
- Смешанный — чередование возбуждения и заторможенности.
По этиологии:
- Наркотический (токсический) делирий.
- Абстинентный делирий (алкогольный, бензодиазепиновый).
- Соматогенный делирий.
¶Клиническая картина
Для делирия характерна острая начало (от нескольких часов до нескольких суток) и колеблющееся течение в течение суток. Основные симптомы:
- Нарушение сознания — спутанность, неспособность удерживать внимание.
- Дезориентация — во времени, месте, собственной личности.
- Галлюцинации — преимущественно зрительные (звери, насекомые, умершие родственники), реже слуховые и тактильные.
- Бред — чаще преследования, отношения, отравления.
- Нарушения сна — инверсия сна и бодрствования, кошмарные сновидения.
- Аутоскопические явления и иллюзии восприятия.
Течение делирия обычно обратимо при устранении причины. Полное восстановление возможно за 3–7 дней, однако у пожилых пациентов когнитивные нарушения могут сохраняться неделями и месяцами. Летальность при тяжёлом делирии в отделениях реанимации достигает 25–33 %.
¶Диагностика
Диагноз основывается на клинической картине. Для скрининга используются шкалы CAM (Confusion Assessment Method) и 4AT. Дополнительно проводятся лабораторные исследования для выявления причины: общий и биохимический анализ крови, анализ крови на электролиты, глюкозу, кислотно-основное состояние, токсикологический скрининг, нейровизуализация при подозрении на структурное поражение мозга.
¶Лечение
Основа терапии — устранение причины, вызвавшей делирий. Дополнительно применяются:
- Немедикаментозные методы — коррекция режима сна и бодрствования, ориентирующая терапия, привлечение родственников, минимизация инвазивных процедур.
- Фармакотерапия — при возбуждении и угрозе безопасности используются антипсихотики (галоперидол, оланзапин, кветиапин), при абстинентном делирии — бензодиазепины (диазепам, хлордиазепоксид). Профилактическое назначение антипсихотиков не рекомендуется.
¶Делирий и деменция
Делирий и деменция — разные, но часто сочетающиеся состояния. Делирий развивается остро и обратим, деменция — постепенно и необратимо. Однако делирий у пациентов с деменцией ускоряет когнитивный спад, а деменция является фактором риска развития делирия. Современная психиатрия рассматривает делирий как фактор риска последующего развития деменции, особенно у пожилых.
¶Историческая справка
Термин «делирий» ввёл римский врач Аретей Каппадокийский в I веке н. э. В XIX веке делирий описывался преимущественно в контексте алкогольной интоксикации. В XX веке, с развитием реаниматологии, внимание к делирию как к самостоятельной нозологической единице возросло. В настоящее время делирий изучается на стыке психиатрии, неврологии, геронтологии и интенсивной терапии.
Источники:
- МКБ-11 (Международная классификация болезней 11-го пересмотра)
- Клинические рекомендации Минздрава РФ по диагностике и лечению делирия
- Справочник по психиатрии под ред. Т. Б. Дмитриевой
- Практическое руководство по психиатрии, под ред. А. С. Тиганова