Clostridium difficile — анаэробная бактерия¶
Clostridium difficile (устар. Clostridioides difficile; в русской транслитерации — клостридия диффицил, «клостридиоидес difficile») — грамположительная спорообразующая анаэробная палочковидная бактерия семейства Clostridiaceae, являющаяся основной причиной антибиотик-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита у человека. Микроорганизм относится к облигатным анаэробам, устойчив во внешней среде за счёт образования спор и способен длительное время персистировать на поверхностях медицинских учреждений.
¶Таксономия и номенклатура
Вид был впервые описан в 1935 году американскими исследователями Ивом Дюканом и Томасом Холлом, выделившими анаэробную палочку из стула новорождённых. Название difficile связано с трудностями культивирования и идентификации штамма. В 2016 году на основании результатов филогенетического анализа вид был переотнесён к новому роду Clostridioides; старое название Clostridium difficile продолжает широко использоваться в клинической и научной литературе.
¶Морфология и физиология
Клетки C. difficile — подвижные грамположительные палочки длиной 3–5 мкм, образующие субтерминальные овоидные споры. Бактерия строго анаэробна, не растёт в присутствии кислорода; оптимальная температура роста — 37 °C. На средах с кровью и на специализированных селективных средах (например, CCFA — циклосерин-фруктозный агар) формирует колонии с характерным «рыбным» запахом. Споры сохраняют жизнеспособность при комнатной температуре в течение месяцев и устойчивы к большинству дезинфицирующих средств, включая спирты; для их уничтожения требуется воздействие перекиси водорода или хлорсодержащих препаратов.
¶Патогенность
Вирулентность C. difficile определяется прежде всего продукцией двух экзотоксинов: токсина A (TcdA, энтеротоксин) и токсина B (TcdB, цитотоксин). Оба токсина представляют собой крупные глюкозилирующие токсины, инактивирующие малые GTP-азы семейства Rho и Rac, что приводит к нарушению цитоскелета эпителиоцитов, повышению проницаемости эпителия и массивному воспалительному ответу. Штаммы, не продуцирующие ни одного из токсинов (NAP/RTX-варианты), как правило, не вызывают заболевания. У части клинически значимых изолятов описан третий токсин — CDT (бинарный актин-полимеризующий цитотоксин), формирующий актиновые шипы на поверхности клеток-мишеней.
¶Клиническое значение
¶Антибиотик-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит
C. difficile — наиболее частая причина диареи, ассоциированной с приёмом антибиотиков. Подавление нормальной кишечной микрофлоры создаёт условия для колонизации и роста клостридии. К факторам риска относят приём цефалоспоринов, фторхинолонов, клиндамицина и аминопенициллинов, возраст старше 65 лет, пребывание в стационаре, иммуносупрессию, воспалительные заболевания кишечника.
Клиническая картина варьирует от лёгкой диареи до тяжёлого псевдомембранозного колита с фульминантным течением, токсическим мегаколоном и перфорацией кишки. Диагностика основывается на лабораторном выявлении токсинов A/B в стуле (иммунохроматографические тесты), выделении возбудителя в культуре и обнаружении генов tcdA/tcdB методом ПЦР.
¶Рецидивирующая инфекция
У 15–25 % пациентов после курса лечения (ванкомицин, фидаксомицин) возникает рецидив инфекции, связанный с персистенцией спор в кишечнике и нарушением микробиома. Для профилактики рецидивов применяют безмолочную фекальную трансплантацию (ФТП), показавшую эффективность свыше 80 % в рандомизированных исследованиях.
¶Эпидемиология
Госпитальные штаммы C. difficile, в частности PCR-ribotype 027 (NAP1/BI), ответственны за вспышки с повышенной летальностью в Северной Америке и Европе в 2000-е годы. Распространение спор в условиях стационара затрудняет эпидконтроль; в России регистрация случаев C. difficile-ассоциированной диареи включена в систему надзора за внутрибольничными инфекциями.
¶Лечение
Первая линия терапии — ванкомицин перорально (125–500 мг 4 раза в сутки, 10 дней) или фидаксомицин. Метронидазол применяется при лёгких формах, хотя его эффективность уступает ванкомицину. При тяжёлых формах дополнительно назначают интравенозный ванкомицин и метронидазол. Рекуррентные случаи лечат повторным курсом ванкомицина с последовательным сокращением дозы или безмолочной фекальной трансплантацией.
¶Профилактика
Основные меры — рациональный антибиотикотерапевтический контроль, строгое соблюдение гигиенических процедур рук (мытьё с мылом, так как споры не уничтожаются спиртовыми антисептиками), применение дезинфицирующих средств на основе хлора в палатах пациентов с C. difficile-инфекцией.
¶Интересные факты
C. difficile входит в состав нормальной кишечной микрофлоры примерно у 3–5 % взрослых и до 30–70 % новорождённых без развития заболевания. В 2022 году FDA одобрило первый пероральный препарат на основе спор бактерий Seres Therapeutics (SER-109) для профилактики рецидивов инфекции.
Источники:
- CDC. Clostridioides difficile Infection — Clinical Guidance
- Рекомендации ESCMID по диагностике и лечению C. difficile-инфекции
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Антибиотик-ассоциированная диарея и колит»
- Journal of Clinical Microbiology — обзоры по микробиологии C. difficile