Чистка сосудов: эндоваскулярные методы лечения атеросклероза¶
Чистка сосудов — обиходное название ряда медицинских процедур, направленных на восстановление проходимости артерий при их сужении (стенозе) в результате атеросклеротического поражения. В официальной клинической практике подобные вмешательства относятся к разделу интервенционной (эндоваскулярной) кардиологии и радиологии и имеют точные названия: баллонная ангиопластика, стентирование, атерэктомия, тромбэктомия, лазерная или ультразвуковая деструкция бляшек. Выбор метода определяется локализацией поражения, характером бляшки и состоянием пациента.
¶Клиническое значение
Атеросклеротические бляшки сужают просвет артерий, нарушая кровоснабжение органов. Поражение коронарных артерий приводит к ишемической болезни сердца и инфаркту миокарда, поражение сонных артерий — к риску ишемического инсульта, поражение артерий нижних конечностей — к перемежающейся хромоте и гангрене. Медикаментозная терапия (статины, антиагреганты, гипотензивные средства) замедляет прогрессирование бляшек, но не устраняет уже сформированный стеноз. При гемодинамически значимых сужениях (обычно более 70% просвета) показано механическое восстановление кровотока — именно это и подразумевается под «чисткой сосудов».
¶Основные процедуры
¶Баллонная ангиопластика
Наиболее распространённая эндоваскулярная процедура. Через прокол в бедренной, лучевой или плечевой артерии под рентгенологическим контролем заводится тонкий катетер с баллоном на конце. Баллон размещается в зоне стеноза и раздувается давлением 6–16 атм, разминая и прижимая бляшку к стенке сосуда. Метод впервые применён в 1977 году швейцарским кардиологом Андреасом Грюнтцигом. В современной практике чистая баллонная ангиопластика без стентирования используется редко — примерно в 5–10% случаев, поскольку около 30–40% стенозов рецидивируют в первые месяцы (эластическая ретракция и рестеноз).
¶Стентирование
Является развитием ангиопластики и выполняется в большинстве случаев. После расширения баллоном в зону стеноза устанавливается стент — цилиндрическая сетчатая конструкция из нержавеющей стали, кобальт-хромового сплава или полимера, которая удерживает просвет сосуда открытым. Стенты делятся на:
- некоатированные (металлические гладкие);
- с лекарственным покрытием (дезагрегант или цитостатик, например сиролимус, паклитаксел), снижающие риск рестеноза до 5–10%;
- биорассасывающиеся (биодеградируемые), полностью растворяющиеся в организме за 1,5–3 года.
Стентирование коронарных артерий (чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ) выполняется более чем в 400 российских стационарах; ежегодно в стране проводится свыше 100 тысяч таких операций. Стентирование сонных артерий применяется для профилактики инсульта, аортокоронарное шунтирование (АКШ) остаётся альтернативой при многососудистом поражении.
¶Атерэктомия
Механическое удаление бляшки через катетер. Различают:
- ротационную (орбитальную) атерэктомию — вращающаяся головка с алмазным напылением измельчает бляшку в мелкие частицы, которые вымываются кровотоком;
- лазерную атерэктомию — испарение тканей бляшки лазерным излучением;
- ультразвуковую деструкцию — разрушение кальцинированных бляшек ультразвуком.
Метод особенно актуален при выраженной кальцификации, когда баллон плохо расправляется.
¶Тромбэктомия
Удаление свежих тромбов из артерий. Механическая тромбэктомия выполняется при остром ишемическом инсульте (в первые 6–24 часа от начала симптомов) и при острой окклюзии конечностей. Специальные стент-ловушки захватывают тромб и извлекают его через катетер. В России процедура выполняется в сосудистых центрах, оснащённых ангиографическим оборудованием.
¶Показания и противопоказания
Показания: подтверждённая ангиографией или КТ-ангиографией гемодинамически значимая окклюзия; неэффективность медикаментозной терапии; острый коронарный синдром; симптоматический стеноз сонных артерий; перемежающаяся хромота, ограничивающая повседневную активность.
Абсолютные противопоказания: непереносимость контрастных веществ (для плановых вмешательств), тяжёлая дисфункция почек, распространённое поражение всех коронарных артерий (для ЧКВ — показано АКШ). Относительные: нарушения свёртываемости, тяжёлые сопутствующие заболевания.
¶Осложнения
Частота серьёзных осложнений при плановом стентировании не превышает 1–2%. Возможны: реперфузионная аритмия, разрыв или расслоение сосуда, кровотечение в месте пункции, аллергия на контраст, дистальная эмболизация частицами бляшки, рестеноз, тромбоз стента. Послеоперационная антиагрегантная терапия (аспирин + клопидогрел) обязательна в течение 6–12 месяцев для профилактики тромбоза.
¶Альтернативные и вспомогательные методы
Для удаления мелких тромбов и улучшения микроциркуляции применяется аппаратный плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови (ВЛОК), лазерное внутривенное облучение крови. Эти методы не заменяют эндоваскулярные вмешательства при грубых стенозах, но используются в реабилитации. Медикаментозная терапия (статины, антигипертензивные, антиагреганты) остаётся обязательным компонентом лечения до и после процедуры.
¶Ограничения обиходного термина
Следует различать эндоваскулярные процедуры и коммерческие «программы чистки сосудов», предлагаемые некоторыми частными клиниками без доказательной базы. Официальная медицина не признаёт методов «очищения сосудов от шлаков и токсинов» — атеросклеротическая бляшка не выводится медикаментами или БАДами. Диагностика состояния артерий проводится методами дуплексного сканирования, КТ-ангиографии или МРТ-ангиографии.
¶Исторические сведения
Первая баллонная ангиопластика выполнена в 1977 году, первое коронарное стентирование — в 1986 году (Жак Пюль и Ульрих Сигвар, Франция/Швейцария). В России развитие интервенционной кардиологии началось в конце 1980-х годов; ведущие центры — НЦССХ им. А.Н. Бакулева, ВЦНКРР, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова.
¶Источники
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Ишемическая болезнь сердца»
- Национальные рекомендации по ведению пациентов с атеросклерозом (РКО, РНКФ)
- Руководство ESC по коронарным вмешательствам
- Мамедов М.Н., Леонова Ю.В. «Атеросклероз: клинические рекомендации и практика»
- Сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации