Болезнь Бехчета — системный васкулит¶
Болезнь Бехчета (синдром Бехчета, болезнь Адамантиада — Бехчета) — хроническое системное воспалительное заболевание сосудов с преимущественным поражением мелких и средних артерий и вен, характеризующееся рецидивирующим афтозным стоматитом, генитальными язвами, поражением глаз и кожи. Относится к группе системных васкулитов с преимущественным поражением вен (васкулитов с преимущественным поражением венул). Заболевание описано в 1937 году турецким дерматологом Хюлюзи Бехчетом, ранее схожее состояние было отмечено греческим врачом Адамантиадом в 1931 году.
¶Этиология и патогенез
Точные причины болезни Бехчета не установлены. Предполагается сочетание генетической предрасположенности и внешних триггерных факторов. Установлена выраженная ассоциация с антигеном лейкоцитарного человека HLA-B51 (и его субтипом HLA-B5101), который выявляется у значительной части пациентов, особенно в Японии, на Ближнем Востоке и в Средиземноморье. В ряде исследований также показана связь с носительством гена CD40 и полиморфизмами генов, участвующих в иммунном ответе.
Патогенез основывается на нарушении иммунной толерантности: у пациентов выявляется повышенная реактивность нейтрофилов, повышенная продукция провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин-17), а также аутоиммунные реакции против антигенов слизистой оболочки. Пусковым фактором может служить инфекция (стрептококковая, вирусная), однако доказанной инфекционной этиологии нет. Гистологически процесс представляет собой лейкоцитокластический васкулит с тромбозом сосудов.
¶Клиническая картина
Классическими проявлениями болезни Бехчета считаются три симптома, входящих в «триаду Бехчета»:
- Рецидивирующий афтозный стоматит — язвы на слизистой рта, встречаются практически у всех пациентов и часто являются первым симптомом.
- Генитальные язвы — на половых органах, рубцующиеся, рецидивирующие.
- Поражение глаз — передний и задний увеит, иридоциклит, ретиноваскулит, что может приводить к слепоте при отсутствии лечения.
Дополнительные проявления включают поражение кожи (узловатая эритема, папулёзные высыпания, акнеформные элементы, фолликулит), суставов (моно- или олигоартриты крупных суставов), сосудов (тромбозы вен, аневризмы артерий), центральной нервной системы (нейро-бехчетовский синдром с головными болями, нарушениями сознания, парезами), желудочно-кишечного тракта (язвы кишечника, имитирующие болезнь Крона), лёгких (аневризмы лёгочных артерий, тромбоэмболии).
Симптом Бехчета (симптом патергии) — гиперреактивность кожи с формированием папулёзно-пустулёзной реакции в месте незначительной травмы (укола, пореза). Используется в диагностике.
¶Диагностика
Специфических лабораторных маркеров болезни Бехчета нет. Общий анализ крови может выявлять анемию, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка в период обострения. Выявление HLA-B51 поддерживает диагноз, но не является обязательным.
В качестве критериев диагностики используют международные критерии 2014 года (International Criteria for Behçet's Disease, ICBD), по которым начисляются баллы: язвы во рту (2 балла), генитальные язвы (2 балла), поражение глаз (2 балла), кожные проявления (1 балл), положительный симптом патергии (1 балл). Диагноз устанавливается при сумме ≥ 4 баллов. Ранее использовались японские критерии 1990 года.
Дополнительно проводятся офтальмологическое обследование (биомикроскопия, фундускопия), ангиография при подозрении на поражение сосудов, МРТ головного мозга при неврологических симптомах, эндоскопия при поражении кишечника.
¶Распространённость
Болезнь Бехчета наиболее распространена вдоль «Шёлкового пути» — от Средиземноморья через Ближний Восток до Японии. Наибольшая заболеваемость отмечается в Турции (по разным данным, от 80 до 370 случаев на 100 000 населения), в Японии, Иране, Корее. В Европе и Северной Америке заболевание встречается значительно реже — около 1–3 случаев на 100 000 населения. Заболевание начинается в молодом возрасте — обычно между 20 и 40 годами, у мужчин течение, как правило, более тяжёлое.
¶Лечение
Этиотропная терапия отсутствует, лечение симптоматическое и направлено на подавление воспаления и профилактику обострений.
- При лёгком течении (поражение слизистых и кожи): колхицин, местные глюкокортикоиды, афтозные полоскания, талидомид.
- При среднетяжёлом течении (поражение суставов, сосудов): системные глюкокортикоиды в комбинации с иммуносупрессорами — азатиоприн, метотрексат, циклоспорин А.
- При тяжёлом течении (поражение глаз, сосудов, ЦНС, кишечника): ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (инфликсимаб, адалимумаб), антагонисты интерлейкина-1 (анакинра, канакинумаб), в тяжёлых случаях — циклофосфамид.
- При тромботических осложнениях — антикоагулянты и антиагреганты в сочетании с иммуносупрессией.
Прогноз определяется тяжестью висцеральных поражений. Основные причины смерти — сосудистые осложнения (разрыв аневризм), неврологические поражения и осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Глазные осложнения при отсутствии адекватной терапии приводят к слепоте у значительной части пациентов.
¶История
Впервые заболевание подробно описал в 1937 году турецкий дерматолог Хюлюзи Бехчет (Hulusi Behçet), работавший в Стамбуле, обратив внимание на связь язв рта и гениталий с увеитом. В 1931 году греческий врач Адамантиад описал сходный случай с увеитом и язвами. В 1947 году болезнь получила название «синдром Бехчета». В 1990 году Японским исследовательским комитетом по болезни Бехчета были предложены диагностические критерии, в 2014 году — международные критерии ICBD.
Источники:
- Клинические рекомендации «Системные васкулиты» Министерства здравоохранения Российской Федерации
- Давидова Е. А., Каратеев Д. Е. «Системные васкулиты в практике ревматолога»
- International Criteria for Behçet's Disease (ICBD), 2014
- Sakane T. et al. Behçet's disease // New England Journal of Medicine, 1999