Болезнь Аддисона — первичная недостаточность коры надпочечников¶
Болезнь Аддисона (первичная надпочечниковая недостаточность, бронзовая болезнь) — эндокринное заболевание, обусловленное разрушением коры надпочечников и последующим дефицитом вырабатываемых ею гормонов — кортизола, альдостерона и андрогенов. Впервые болезнь описал английский врач Томас Аддисон в 1855 году в труде «О конституциональных и местных эффектах болезни надпочечников». Распространённость первичной надпочечниковой недостаточности в развитых странах составляет примерно 100–140 случаев на миллион населения, пик диагностики приходится на возраст 30–50 лет.
¶Этиология
В развитых странах основной причиной болезни Аддисона является аутоиммунное разрушение коры надпочечников (аутоиммунный адреналит), на который приходится до 80–90 % случаев. При этом организм вырабатывает антитела к ткани собственных надпочечников, постепенно уничтожающие кору. Аутоиммунный адреналит нередко сочетается с другими аутоиммунными эндокринопатиями — например, с аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом 1 типа, гипопаратиреозом (синдром Шмидта).
В России и странах с ранее высокой распространённостью туберкулёза туберкулёзное поражение надпочечников длительное время оставалось ведущей причиной болезни Аддисонa. Другие причины:
- грибковые инфекции (гистоплазмоз, кокцидиомикоз);
- метастатическое поражение надпочечников (чаще при раке лёгкого, меланоме);
- кровоизлияния в надпочечники (синдром Уотерхауса — Фридериксена, в том числе при менингококковом сепсисе);
- двусторонняя адреналэктомия;
- длительный приём глюкокортикоидов с быстрой отменой (вторичная недостаточность);
- врождённые нарушения стероидогенеза (адренолейкодистрофия — болезнь Аддисона — Шерешевского).
¶Патогенез
Кора надпочечников синтезирует три группы гормонов. Дефицит каждого из них определяет соответствующие симптомы:
| Гормон | Функция | Следствие дефицита |
|---|---|---|
| Кортизол | Мобилизация глюкозы, противовоспалительное и антистрессовое действие | Гипогликемия, слабость, тошнота, снижение стрессоустойчивости |
| Альдостерон | Ретенция натрия и воды, выведение калия | Дегидратация, гипонатриемия, гиперкалиемия, артериальная гипотензия |
| Андрогены (дегидроэпиандростерон) | Вторичные половые признаки, либидо | Снижение полового влечения, утрата лобковых и подмышечных волос у женщин |
При разрушении более 90 % коры надпочечников развиваются клинические проявления болезни. Недостаток кортизола приводит к повышению АКТГ — гормона передней доли гипофиза, стимулирующего надпочечники. АКТГ образуется из прекурсора — меланоцитостимулирующего гормона, поэтому при его избытке кожа и слизистые приобретают буро-коричневую окраску, что и дало название «бронзовая болезнь».
¶Клиническая картина
Заболевание развивается постепенно, в течение месяцев. Основные проявления:
- прогрессирующая общая слабость, утомляемость, потеря веса;
- гиперпигментация кожи — открытые участки, ладони, рубцы, слизистые оболочки;
- ортостатическая гипотензия, обмороки;
- тошнота, рвота, боли в животе, понос;
- мышечные и суставные боли;
- раздражительность, депрессия;
- у женщин — выпадение лобковых и подмышечных волос, нарушение менструального цикла.
При аутоиммунной этиологии гиперпигментация может отсутствовать, что затрудняет диагностику.
¶Адреналовый криз
Наиболее грозное осложнение — адреналовый (надпочечниковый) криз, развивающийся при стрессе, инфекции, травме или внезапной отмене глюкокортикоидов. Проявляется резким падением артериального давления вплоть до коллапса, рвотой, поносом, спутанностью сознания, гипогликемией. Без неотложного введения гидрокортизона криз приводит к смерти.
¶Диагностика
Основные методы:
- Определение уровня кортизола в крови утром натощак. Значение ниже 100 нмоль/л указывает на недостаточность, выше 500 нмоль/л — исключает её.
- Стимуляционный тест с синтетическим АКТГ (тест Коза) — «золотой стандарт»: при введении синактена кортизол не повышается.
- Определение уровня АКТГ — при первичной недостаточности повышен.
- Антитела к 21-гидроксилазе — подтверждение аутоиммунной этиологии.
- КТ или МРТ надпочечников — оценка размеров и структуры (при туберкулёзе и метастазах — увеличение, при аутоиммунном процессе — уменьшение).
¶Лечение
Пациентам назначается пожизненная заместительная терапия:
- гидрокортизон (или преднизолон) — имитация суточного ритма секреции кортизола, обычно 15–25 мг в сутки в два приёма;
- флудрокортизон — минералокортикоид, замещающий альдостерон, 0,05–0,2 мг в сутки;
- дегидроэпиандростерон — по показаниям, преимущественно женщинам.
При стрессах, инфекциях, хирургических вмешательствах дозу глюкокортикоида увеличивают в 2–3 раза. Пациентам рекомендуется носить с собой инъекционный гидрокортизон и информационный браслет, сообщающий о диагнозе.
¶Прогноз
При адекватной заместительной терапии и обучении пациентов правилам поведения при стрессах качество жизни и продолжительность жизни приближаются к таковым в общей популяции. Основная причина смерти — нераспознанный адреналовый криз.
Источники:
- Государственный формуляр лекарственных средств (РФ), раздел «Гормоны коры надпочечников»
- Клинические рекомендации «Первичная надпочечниковая недостаточность», Российская ассоциация эндокринологов
- Addison T. On the Constitutional and Local Effects of Disease of the Suprarenal Capsules. London, 1855
- Williams Textbook of Endocrinology, 14th ed., Elsevier
- Шестакова М. В., Мельниченко Г. А. «Надпочечниковая недостаточность» // Проблемы эндокринологии