Боль в области желчного пузыря¶

Боль в области желчного пузыря — болевые ощущения в правом подреберье и эпигастрии, связанные с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей. Желчный пузырь — полый мышечный орган, расположенный под нижней поверхностью печени, в котором накапливается и концентрируется желчь. По данным клинических исследований, заболевания желчевыводящей системы занимают одно из ведущих мест среди причин обращения к гастроэнтерологу, а дискинезия желчевыводящих путей и холецистит диагностируются у 10–15 % взрослого населения развитых стран.

¶Анатомия и функции желчного пузыря

Желчный пузырь имеет грушевидную форму, длину 8–14 см и объём 30–70 мл. В нём различают дно, тело и шейку, переходящую в пузырный проток. Стенка органа состоит из слизистой, мышечной и серозной оболочек. Основные функции — депонирование желчи, вырабатываемой клетками печени, её концентрация (в 3–10 раз) и выделение в двенадцатиперстную кишку при приёме пищи.

Желчь поступает в кишечник через общий желчный проток, который соединяется с протоком поджелудочной железы и открывается в просвет кишки в области фатерова соска. Сфинктер Одди регулирует поступление желчи и панкреатического сока. Сокращение желчного пузыря стимулируется холецистокинином — гормоном, который выделяется клетками двенадцатиперстной кишки в ответ на поступление жирной пищи.

¶Основные причины боли

¶Желчнокаменная болезнь

Наиболее частая причина боли в правом подреберье, связанной с желчным пузырём. Камни формируются из компонентов желчи — холестерина, билирубина и солей кальция. Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни. Факторы риска: женский пол, возраст старше 40 лет, ожирение, быстрая потеря массы тела, наследственная предрасположенность, приём оральных контрацептивов.

Камни могут длительное время существовать бессимптомно (латентная форма). При закупорке пузырного протока или протоков Люткенса возникает приступ желчной колики — схваткообразная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правое плечо, лопатку или эпигастрию. Приступ провоцируется жирной или жареной пищей, физической нагрузкой, стрессом. Длительность приступа — от 30 минут до нескольких часов.

¶Холецистит

Воспаление стенки желчного пузыря. Острый холецистит в 90–95 % случаев развивается на фоне желчнокаменной болезни. Камень, перекрывающий выход из пузыря, вызывает застой желчи, растяжение стенки, присоединение бактериальной флоры (кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки). Хронический холецистит характеризуется длительным волнообразным течением с периодами обострения и ремиссии, боль носит ноющий характер, усиливается после еды.

¶Дискинезия желчевыводящих путей

Функциональное расстройство моторики желчного пузыря и протоков без органических изменений. По классификации Римского консенсуса III (2016) относится к функциональным расстройствам желчного пузыря. Различают гиперкинетическую форму (боли схваткообразные, кратковременные) и гипокинетическую (тупая, распирающая боль, чувство тяжести). Диагноз устанавливается после исключения органической патологии.

¶Холангит

Воспаление желчных протоков, обычно обусловленное их обструкцией камнем или стриктурой. Сопровождается болью в правом подреберье, лихорадкой и желтухой — классическая триада Шарко. Требует неотложной медицинской помощи.

¶Другие причины

К боли в области желчного пузыря могут приводить паразитарные инвазии (описторхоз, лямблиоз), полипы и опухоли желчного пузыря, постхолецистэктомический синдром (сохранение болей после удаления органа), функциональная диспепсия.

¶Сопутствующие симптомы

Помимо боли, заболевания желчного пузыря сопровождаются:

• тошнотой и рвотой, особенно после приёма жирной пищи;
• горечью во рту;
• отрыжкой воздухом;
• вздутием живота;
• нарушением стула (запоры или диарея);
• желтушностью склер и кожи (при холангите и обтурации протоков);
• зудом кожи (при холестазе).

¶Диагностика

Основные методы обследования:

¶Лечение

При желчной колике применяют спазмолитики (дротаверин, мебеверин), анальгетики. При остром холецистите показана антибактериальная терапия. Основной метод лечения желчнокаменной болезни с симптомами — лапароскопическая холецистэктомия, которая считается «золотым стандартом». При бессимптомном течении камней операция, как правило, не требуется.

При дискинезии назначают прокинетики, спазмолитики, по показаниям — урсодезоксихолевую кислоту. Диета (стол № 5 по Певзнеру) предусматривает ограничение жирной, жареной и острой пищи, дробное питание.

¶Когда требуется срочная помощь

Неотложной медицинской помощи требуют состояния, при которых боль в правом подреберье сопровождается:

• лихорадкой выше 38 °C;
• желтухой;
• многократной рвотой;
• болью, длящейся более 4–6 часов;
• напряжением мышц передней брюшной стенки.

¶Интересные факты

Желчный пузырь удаляется без существенного нарушения пищеварения: желчь продолжает поступать в кишечник непосредственно из печени, минуя резервуарную функцию. У части пациентов после холецистэктомии развивается постхолецистэктомический синдром, связанный с нарушением регуляции сфинктера Одди.

Источники:

• Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации «Желчнокаменная болезнь»
• Национальные клинические рекомендации «Хронический холецистит»
• Римский консенсус III по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта (2016)
• Справочник по внутренним болезням, под ред. А. И. Гаазова
• Учебник «Болезни органов пищеварения», под ред. В. Т. Ивашкина